Сведения об иных периодах деятельности застрахованного лица, засчитываемых в страховой стаж. Форма № СЗВ-СП (образец заполнения)

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                        ----------
Форма СЗВ-СП                                Код по ОКУД ¦        ¦
------------                                            ----------

Сведения об иных периодах деятельности
застрахованного лица, засчитываемых в страховой стаж

101-101-101 99                   --------------------
Страховой номер --- --- --- --                   ¦    Тип формы     ¦
ПОПОВ                            ¦---               ¦
Фамилия         ------------------------------   ¦¦X¦ исходная      ¦
АНДРЕЙ                           ¦---               ¦
Имя             ------------------------------   ¦---               ¦
НИКОЛАЕВИЧ                       ¦¦ ¦ корректирующая¦
Отчество        ------------------------------   ¦---               ¦
2011                         ¦---               ¦
Год подачи сведений ----                         ¦¦ ¦ отменяющая    ¦
¦---               ¦
--------------------

Реквизиты территориального органа ПФР:
060-001-123487
Регистрационный номер:   --- --- ------
УПРАВЛЕНИЙ N 11 ПО Г. МОСКВЕ И
Наименование (краткое):  ------------------------------
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
------------------
Дополнительные сведения: _________________________________________

Периоды иной деятельности, засчитываемые в страховой стаж:

N п/п Вид деятельности (код) Начало периода (дд.мм.гггг) Конец периода (дд.мм.гггг) Территориальные условия (код) Примечание

1.

СЛУЖБА

03.04.2003

15.04.2005

2.

УХОД-ДЕТИ

23.11.2007

23.05.2009

Личная подпись       ГАЛКИН
застрахованного лица ------

Исполнитель                   Подпись          Расшифровка подписи
ВЕДУЩИЙ СПЕЦИАЛИСТ            ГЛУЩЕНКО         ГЛУЩЕНКО Н.Н.

Наименование должности
руководителя                  Подпись          Расшифровка подписи
НАЧАЛЬНИК УПРАВЛЕНИЯ          МАРЧУК           МАРЧУК С.А.

Дата 21 ноября 2011 года      М.П.

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)