Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма № 2-ДД (месячная)
Приложение N 2 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от ___________ 2011 N ____
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации ¦ ¦ работающих граждан ¦ ¦ За _______ месяц 20__ г. ¦ --------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------ ------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 2-ДД ¦ ¦ ¦представления¦ ------------------- +--------------------------------------+-------------+ ¦ТФОМС отчет по субъекту Российской ¦ 25 числа ¦ ------------------- ¦Федерации Федеральному фонду ¦ месяца, ¦ ¦ Месячная ¦ ¦обязательного медицинского страхования¦ следующего ¦ ------------------- ¦ ¦ за отчетным ¦ ---------------------------------------+-------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ Код ¦ ¦ формы +-----------------------------------------------------------------+ ¦по ОКУД¦ отчитывающейся организации по ОКПО ¦ +-------+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-------+-----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ --------+------------------------------------------------------------------ Итоги дополнительной диспансеризации граждан Таблица 1001 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Количество медицин- ¦Количество вы- ¦ Численность работающих граждан, прошедших ¦ Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию ¦ ¦ских организаций, ¦ездных бригад, ¦ дополнительную диспансеризацию (законченные ¦ граждан по группам состояния здоровья, чел. ¦ ¦проводивших дополни- ¦проводивших до-¦ случаи, принятые к оплате после прохождения ¦ ¦ ¦тельную диспансериза-¦полнительную ¦ медико-экономической экспертизы), чел. ¦ ¦ ¦цию ¦диспансеризацию¦ ¦ ¦ +---------------------+ +------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------+ ¦всего¦ в том числе: ¦ ¦всего¦ в том числе: ¦I группа - ¦II ¦III группа - ¦IV группа - ¦V группа¦ ¦ +---------------+ ¦ +------------------------------------------+практически¦группа -¦нуждаются в ¦нуждаются в ¦- нуж- ¦ ¦ ¦государ-¦иной ¦ ¦ ¦ осмотренные в ¦ осмотренные ¦осмотренные ¦ здоровые ¦риск ¦доп. обследова-¦доп. обследо-¦даются в¦ ¦ ¦ственные¦формы ¦ ¦ ¦государственных¦в медицинских¦специалиста-¦ ¦развития¦нии, лечении в ¦вании, лече- ¦ВМП ¦ ¦ ¦и муни- ¦собст-¦ ¦ ¦и муниципальных¦организациях ¦ми выездных ¦ ¦заболе- ¦амбулаторно-по-¦нии в стацио-¦ ¦ ¦ ¦ципаль- ¦вен- ¦ ¦ ¦ медицинских ¦ иной формы ¦бригад ¦ ¦ваний ¦ликлинических ¦нарах субъек-¦ ¦ ¦ ¦ные ¦ности ¦ ¦ ¦ организациях ¦собственности¦ ¦ ¦ ¦условиях ¦та Российской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ +-----+--------+------+---------------+-----+---------------+-------------+------------+-----------+--------+---------------+-------------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ +-----+--------+------+---------------+-----+---------------+-------------+------------+-----------+--------+---------------+-------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+--------+------+---------------+-----+---------------+-------------+------------+-----------+--------+---------------+-------------+--------- Таблица 2001 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование ¦ N ¦Всего¦ Из них случаев заболеваний ¦ ¦ заболевания ¦строки¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦некоторые¦болезни ¦болезни ¦психичес-¦болезни¦болезни¦болезни ¦болезни ¦болезни¦болезни¦ болезни ¦болезни ¦болезни¦симптомы, ¦травмы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекци- ¦крови и ¦эндокринной ¦кие рас- ¦нервной¦глаза и¦уха и ¦системы ¦органов¦органов¦ кожи и ¦костно- ¦мочепо-¦признаки и ¦отравления¦ ¦ ¦ ¦ ¦онные и ¦кроветвор- ¦системы, ¦стройства¦системы¦его ¦сосцевид-¦кровооб-¦дыхания¦пищева-¦подкожной¦мышечной ¦ловой ¦отклонения от¦и некото- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парази- ¦ных орга- ¦расстройства¦и расст- ¦ ¦прида- ¦ного ¦ращения ¦ ¦рения ¦клетчатки¦системы и¦системы¦нормы, выяв- ¦рые др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарные ¦нов, от- ¦питания и ¦ройства ¦ ¦точного¦отростка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соеди- ¦ ¦ленные при ¦последст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезни ¦дельные ¦нарушения ¦поведения¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нительной¦ ¦клинических и¦вия воз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения, ¦обмена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ткани ¦ ¦лабораторных ¦действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вовлекающие¦веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследованиях¦внешних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦механизм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+---------+-----------+------------+---------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+---------+---------+-------+-------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +----------------+------+-----+---------+-----------+------------+---------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+---------+---------+-------+-------------+----------+ ¦ Код по МКБ-10 ¦ 01 ¦A00 -¦A00 - B99¦ D50 - D89 ¦ E00 - E90 ¦F00 - F99¦ G00 - ¦ H00 - ¦H60 - H95¦I00 -I99¦ J00 - ¦ K00 - ¦L00 - L99¦М00 - M99¦ N00 - ¦ R00 - R99 ¦S00 - T98 ¦ ¦ ¦ ¦ T98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ G99 ¦ H59 ¦ ¦ ¦ J99 ¦ K93 ¦ ¦ ¦ N99 ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+---------+-----------+------------+---------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+---------+---------+-------+-------------+----------+ ¦ Численность ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выявленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных с данным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболеванием, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ установленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ во время ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+------+-----+---------+-----------+------------+---------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+---------+---------+-------+-------------+----------- Таблица 3001 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Выявлено больных с социально значимыми заболеваниями (код по МКБ-10) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ туберкулез A15 - A19 ¦ злокачественные ¦ сахарный диабет ¦ гепатиты B и C ¦ ¦ (чел.) ¦ новообразования ¦ E10 - E14 (чел.) ¦ B16, B17.1, ¦ ¦ ¦ C00 - C97 (чел.) ¦ ¦ B18.0 - 18.2 (чел.) ¦ +---------------------------+----------------------------+--------------------------+----------------------------+ ¦всего¦в том числе¦из них на¦всего¦в том числе ¦из них на¦всего¦ в том ¦из них на¦всего¦в том числе¦из них на ¦ ¦ ¦выявленные ¦ поздней ¦ ¦ выявленные ¦ поздней ¦ ¦ числе ¦ поздней ¦ ¦выявленные ¦ поздней ¦ ¦ ¦ во время ¦ стадии ¦ ¦во время ДД ¦ стадии ¦ ¦выявленные¦ стадии ¦ ¦ во время ¦ стадии ¦ ¦ ¦ ДД ¦ (из ст. ¦ ¦ ¦ (из ст. ¦ ¦ во время ¦ (из ст. ¦ ¦ ДД ¦ (из ст. ¦ ¦ ¦ ¦ 2) ¦ ¦ ¦ 5) ¦ ¦ ДД ¦ 8) ¦ ¦ ¦ 11) ¦ +-----+-----------+---------+-----+------------+---------+-----+----------+---------+-----+-----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +-----+-----------+---------+-----+------------+---------+-----+----------+---------+-----+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----------+---------+-----+------------+---------+-----+----------+---------+-----+-----------+----------- Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.) _________________________ (подпись) "__" ____________ 20__ г. М.П. (Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Источник - Приказ ФФОМС от 20.01.2011 № 16
Похожие документы
- Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма № 1-ДД (месячная)
- Сведения о ходе реализации федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года". Форма № 1-УРСТ (месячная)
- Сведения о ходе уборки урожая, сева озимых и вспашки зяби. ФОРМА № 7-СХ (срочная) (недельная (8 раз в сезон))
- Сведения о ходе строительства объектов муниципальной собственности по муниципальному образованию Московской области
- Сведения о списании безнадежной к взысканию недоимки и задолженности по пеням и штрафам по местным налогам и сборам, установленным в городском поселении Лотошино
