Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. Форма № 1-ДД (месячная)
Приложение N 1 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от ___________ 2011 N ____
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации ¦ ¦ работающих граждан ¦ ¦ За _______ месяц 20__ г. ¦ --------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------ ------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 1-ДД ¦ ¦ ¦представления¦ ------------------- +--------------------------------------+-------------+ ¦Медицинские организации, участвующие в¦ 20 числа ¦ ------------------- ¦реализации приоритетного национального¦ месяца, ¦ ¦ Месячная ¦ ¦проекта в сфере здравоохранения, ¦ следующего ¦ ------------------- ¦территориальному фонду обязательного ¦ за отчетным ¦ ¦медицинского страхования (ТФОМС) ¦ ¦ ---------------------------------------+-------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ Код ¦ ¦ формы +-----------------------------------------------------------------+ ¦по ОКУД¦ отчитывающейся организации по ОКПО ¦ +-------+-----------------------------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-------+-----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ --------+------------------------------------------------------------------ Итоги дополнительной диспансеризации граждан Таблица 1000 -------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Численность ¦ Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан ¦ ¦ работающих ¦ по группам состояния здоровья, чел. ¦ ¦ граждан, ¦ ¦ ¦ прошедших ¦ ¦ ¦ дополнительную ¦ ¦ ¦диспансеризацию, ¦ ¦ ¦ чел. ¦ ¦ +-----------------+------------------------------------------------------------------+ ¦всего¦в том числе¦I группа - ¦ II группа - ¦ III группа - ¦ IV группа - ¦V группа -¦ ¦ ¦осмотренные¦практически¦риск развития¦ нуждаются ¦ нуждаются ¦нуждаются ¦ ¦ ¦специалис- ¦ здоровые ¦ заболеваний ¦ в доп. ¦ в доп. ¦ в ВМП ¦ ¦ ¦тами выезд-¦ ¦ ¦ обследовании, ¦обследовании,¦ ¦ ¦ ¦ных бригад ¦ ¦ ¦ лечении в ¦ лечении в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторно- ¦ стационарах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлинических¦ субъекта РФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ условиях ¦ ¦ ¦ +-----+-----------+-----------+-------------+---------------+-------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-----+-----------+-----------+-------------+---------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----------+-----------+-------------+---------------+-------------+----------- Количество выездных бригад _____ Таблица 2000 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование ¦ N ¦Всего¦ Из них случаев заболеваний ¦ ¦ заболевания ¦строки¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦некоторые¦болезни ¦болезни ¦психичес-¦болезни¦болезни¦болезни ¦болезни ¦болезни¦болезни¦ болезни ¦болезни ¦болезни¦симптомы, ¦травмы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекци- ¦крови и ¦эндокринной ¦кие рас- ¦нервной¦глаза и¦уха и ¦системы ¦органов¦органов¦ кожи и ¦костно- ¦мочепо-¦признаки и ¦отравления¦ ¦ ¦ ¦ ¦онные и ¦кровет- ¦системы, ¦стройства¦системы¦его ¦сосцевид-¦кровооб-¦дыхания¦пищева-¦подкожной¦мышечной ¦ловой ¦отклонения от¦и неко- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парази- ¦ворных ¦расстройства¦и расст- ¦ ¦прида- ¦ного ¦ращения ¦ ¦рения ¦клетчатки¦системы и¦системы¦нормы, выяв- ¦торые др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарные ¦органов, ¦питания и ¦ройства ¦ ¦точного¦отростка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соеди- ¦ ¦ленные при ¦последст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезни ¦отдельные ¦нарушения ¦поведения¦ ¦органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нительной¦ ¦клинических и¦вия воз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушения, ¦обмена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ткани ¦ ¦лабораторных ¦действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вовлекающие¦веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследованиях¦внешних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦механизм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+---------+-----------+------------+---------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+---------+---------+-------+-------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +----------------+------+-----+---------+-----------+------------+---------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+---------+---------+-------+-------------+----------+ ¦ Код по МКБ-10 ¦ 01 ¦A00 -¦A00 - B99¦ D50 - D89 ¦ E00 - E90 ¦F00 - F99¦ G00 - ¦ H00 - ¦ H60 - ¦ I00 - ¦ J00 - ¦ K00 - ¦L00 - L99¦M00 - M99¦ N00 - ¦ R00 - R99 ¦S00 - T98 ¦ ¦ ¦ ¦ T98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ G99 ¦ H59 ¦ H95 ¦ I99 ¦ J99 ¦ K93 ¦ ¦ ¦ N99 ¦ ¦ ¦ +----------------+------+-----+---------+-----------+------------+---------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+---------+---------+-------+-------------+----------+ ¦ Численность ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выявленных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных с данным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболеванием, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ установленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ во время ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+------+-----+---------+-----------+------------+---------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+---------+---------+-------+-------------+----------- Таблица 3000 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Выявлено больных с социально значимыми заболеваниями (код по МКБ-10) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ туберкулез A15 - A19 ¦ злокачественные ¦ сахарный диабет ¦ гепатиты B и C ¦ ¦ (чел.) ¦ новообразования ¦ E10 - E14 (чел.) ¦ B16, B17.1, ¦ ¦ ¦ C00 - C97 (чел.) ¦ ¦ B18.0 - 18.2 (чел.) ¦ +---------------------------+----------------------------+--------------------------+----------------------------+ ¦всего¦в том числе¦из них на¦всего¦в том числе ¦из них на¦всего¦ в том ¦из них на¦всего¦в том числе¦из них на ¦ ¦ ¦выявленные ¦ поздней ¦ ¦ выявленные ¦ поздней ¦ ¦ числе ¦ поздней ¦ ¦выявленные ¦ поздней ¦ ¦ ¦ во время ¦ стадии ¦ ¦во время ДД ¦ стадии ¦ ¦выявленные¦ стадии ¦ ¦ во время ¦ стадии ¦ ¦ ¦ ДД ¦ (из ст. ¦ ¦ ¦ (из ст. ¦ ¦ во время ¦ (из ст. ¦ ¦ ДД ¦ (из ст. ¦ ¦ ¦ ¦ 2) ¦ ¦ ¦ 5) ¦ ¦ ДД ¦ 8) ¦ ¦ ¦ 11) ¦ +-----+-----------+---------+-----+------------+---------+-----+----------+---------+-----+-----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +-----+-----------+---------+-----+------------+---------+-----+----------+---------+-----+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----------+---------+-----+------------+---------+-----+----------+---------+-----+-----------+----------- Руководитель медицинской организации (Ф.И.О.) _________________________ (подпись) "__" ____________ 20__ г. М.П. (Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Источник - Приказ ФФОМС от 20.01.2011 № 16
Похожие документы
- Сведения о ходе реализации федеральной целевой программы "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 года". Форма № 1-УРСТ (месячная)
- Сведения о ходе уборки урожая, сева озимых и вспашки зяби. ФОРМА № 7-СХ (срочная) (недельная (8 раз в сезон))
- Сведения о ходе строительства объектов муниципальной собственности по муниципальному образованию Московской области
- Сведения о списании безнадежной к взысканию недоимки и задолженности по пеням и штрафам по местным налогам и сборам, установленным в городском поселении Лотошино
- Сведения о ходе реализации высвобождаемого движимого имущества, находящегося в оперативном управлении Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
