Сведения о выписанных и отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов, представляемые Министерству здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Форма № 06-ФР

Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н

Форма N 06-ФР

                                 Сведения
о выписанных и отпущенных лекарственных
препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных
препаратов, представляемые Министерству здравоохранения
Российской Федерации для формирования и ведения
Федерального регистра лиц, больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью
Гоше, злокачественными новообразованиями
лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей, рассеянным склерозом, лиц
после трансплантации органов и (или) тканей

на _______________ 20__ г.

Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ФМБА России _____________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦                Наименование сведений                ¦ Содержание  ¦
¦     ¦                                                     ¦  сведений   ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  1  ¦Ф.И.О. больного                                      ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  2  ¦Уникальный номер регистровой записи                  ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  3  ¦Основной государственный  регистрационный  номер  (по¦             ¦
¦     ¦ОКПО, по ОГРН)  медицинской  организации,  выписавшей¦             ¦
¦     ¦рецепт на лекарственный препарат                     ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  4  ¦Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт    ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  5  ¦Серия и номер рецепта                                ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  6  ¦Дата выписки рецепта                                 ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  7  ¦Международное      непатентованное       наименование¦             ¦
¦     ¦выписанного лекарственного препарата                 ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  8  ¦Выписанное количество доз лекарственного препарата   ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦  9  ¦Код территории отпуска  лекарственного  препарата  по¦             ¦
¦     ¦Общероссийскому    классификатору    административно-¦             ¦
¦     ¦территориальных образований                          ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦ 10  ¦Основной   государственный   регистрационный    номер¦             ¦
¦     ¦аптечной      и (или)     медицинской    организации,¦             ¦
¦     ¦отпустившей лекарственный препарат по рецепту        ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦ 11  ¦Дата   отпуска   аптечной     и (или)     медицинской¦             ¦
¦     ¦организацией лекарственного препарата                ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦ 12  ¦Название отпущенного лекарственного препарата        ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦ 13  ¦Код заболевания по МКБ-10                            ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦ 14  ¦Форма выпуска лекарственного препарата               ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦ 15  ¦Доза  лекарственного  препарата,  количество  доз   в¦             ¦
¦     ¦упаковке                                             ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦ 16  ¦Количество    отпущенных    по    рецепту    упаковок¦             ¦
¦     ¦лекарственных препаратов                             ¦             ¦
+-----+-----------------------------------------------------+-------------+
¦ 17  ¦Код операции                                         ¦             ¦
------+-----------------------------------------------------+--------------

Руководитель
_____________  ______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

Дата "__" _____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 69н