Сведения о регистрации фактов смерти граждан Российской Федерации, место жительства которых находилось на территории района/поселения города Москвы. Форма № 5

Приложение 1 к Порядку обеспечения учета населения города Москвы и предоставления сведений о численности избирателей, участников референдума (в ред. Указа Мэра Москвы от 01.11.2012 N 75-УМ)

Форма 5

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ФАКТОВ СМЕРТИ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА КОТОРЫХ НАХОДИЛОСЬ НА ТЕРРИТОРИИ РАЙОНА/ПОСЕЛЕНИЯ __________________________ ГОРОДА МОСКВЫ В ПЕРИОД С "__" _____ 20__ Г. ПО "__" ______ 20__ Г.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,¦Дата рождения¦Место   ¦Пол ¦Гражданство¦Адрес места¦Дата  ¦Номер   ¦Дата   ¦          2¦
¦п/п¦отчество     ¦             ¦рождения¦    ¦           ¦          1¦смерти¦актовой ¦актовой¦Примечание ¦
¦   ¦             ¦             ¦        ¦    ¦           ¦жительства ¦      ¦записи  ¦записи ¦           ¦
+---+-------------+-------------+--------+----+-----------+-----------+------+--------+-------+-----------+
¦ 1 ¦      2      ¦      3      ¦   4    ¦ 5  ¦     6     ¦     7     ¦  8   ¦   9    ¦  10   ¦    11     ¦
+---+-------------+-------------+--------+----+-----------+-----------+------+--------+-------+-----------+
¦   ¦             ¦             ¦        ¦    ¦           ¦           ¦      ¦        ¦       ¦           ¦
+---+-------------+-------------+--------+----+-----------+-----------+------+--------+-------+-----------+
¦   ¦             ¦             ¦        ¦    ¦           ¦           ¦      ¦        ¦       ¦           ¦
+---+-------------+-------------+--------+----+-----------+-----------+------+--------+-------+-----------+
¦   ¦             ¦             ¦        ¦    ¦           ¦           ¦      ¦        ¦       ¦           ¦
----+-------------+-------------+--------+----+-----------+-----------+------+--------+-------+------------

Руководитель органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния
__________________________________
(наименование органа ЗАГС Москвы)
_________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

1
Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.
2
При  наличии  сведений  о  паспорте умершего указывается серия и номер
паспорта.

Источник - Указ Мэра Москвы от 17.07.2006 № 34-УМ (с изменениями и дополнениями на 2012 год)