Сведения о регистрации физического лица по месту жительства

Приложение N 1 к указанию ПВУ МВД России от 29 сентября 1999 г. N 16/3572

Лицевая сторона

________________________________   В инспекцию МНС РФ по налогам и
________________________________   сборам (ГНИ) по _______________
(полное наименование органа,     _______________________________
осуществившего регистрацию          (почтовый индекс, адрес)
физического лица по месту
жительства)

ИНН     ---------------------
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦           код ГНИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--                   --+-+-+--
________________________________
(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

1. Сведения о лице, поставленном на регистрационный
учет по месту жительства

1.1. Фамилия _____________________________________________________
1.2. Имя _________________________________________________________
1.3. Отчество ____________________________________________________
1.4. Пол: муж --- жен. --- (нужное отметить знаком "V")
---      ---
1.5. Дата рождения "___"_______________ 19__ г.
1.6. Место рождения ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Гражданство _________________________________________________
(название государства либо без гражданства)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________
1.9. Серия _____________________ 1.10. Номер _____________________
1.11. Кем и когда выдан __________________________________________

2. Сведения о постановке на регистрационный учет
по месту жительства

2.1. Адрес места жительства  1 :
а) республика (край, область, округ) _________________________
б) район _____________________________________________________
в) город _____________________________________________________
г) населенный пункт __________________________________________
(село, поселок и т.п.)

д) проспект, улица, переулок _________________________________
е) дом ______ ж) корпус (строение) _____ з) квартира _________
2.1.1. Дата постановки на регистрационный учет  по  указанному
месту жительства "___"______________ 19__ г.
2.1.2. Номер    свидетельства    о    регистрации  по    месту
жительства  2  _________________
2.2. Адрес предыдущего места жительства  3 :
а) республика (край, область, округ) _________________________
б) район _____________________________________________________
в) город _____________________________________________________
г) населенный пункт __________________________________________
(село, поселок и т.п.)

д) проспект, улица, переулок _________________________________
е) дом ______ ж) корпус (строение) _____ з) квартира _________
2.2.1. Дата  снятия  с   регистрационного   учета   по   месту
жительства  4  "___"_______________ 19__ г.

Оборотная сторона

3. Сведения о детях до 14 лет, поставленных на регистрационный учет по месту жительства

------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество¦  Пол ¦  Дата  ¦  Место ¦Свидетельство о ¦
¦                      ¦      ¦рождения¦рождения¦   рождении     ¦
¦                      ¦      ¦        ¦        +----------------+
¦                      ¦      ¦        ¦        ¦ Серия ¦ Номер  ¦
+----------------------+------+--------+--------+-------+--------+
+----------------------+------+--------+--------+-------+--------+
+----------------------+------+--------+--------+-------+--------+
+----------------------+------+--------+--------+-------+--------+
+----------------------+------+--------+--------+-------+--------+
-----------------------+------+--------+--------+-------+---------
Дата ____________       __________________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного лица,
ответственного за регистрацию)

Достоверность и  полноту изложенных в настоящей форме сведений
подтверждаю.
__________________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного лица
органа регистрационного учета)

---------
¦ Место ¦
¦штампа ¦
¦Ф. N 16¦
---------
"___"______________ 1999 г.

Источник - Указание МВД России от 29.09.1999 № 16/3572