Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС. Форма № 2-расчеты (квартальная)
Приложение N 3 к Приказу Федерального фонда ОМС от 18 февраля 2011 г. N 36 (в ред. Приказа ФФОМС от 25.07.2011 N 137/а)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения ¦ ¦ о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую ¦ ¦ помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта ¦ ¦ Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ за январь - _____________ 20__ г. ¦ ¦ (нарастающим итогом) ¦ --------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------- ¦ Представляют: ¦ ¦ ¦ Форма N 2-расчеты ¦ +-----------------------+--------------------+ ---------------------------- ¦территориальные фонды ¦на 20 день после ¦ Приказ ФОМС ¦ОМС ¦отчетного периода, ¦ Об утверждении формы ¦- Федеральному фонду ¦за год - 1 февраля ¦ от 18 февраля 2011 г. N 36 ¦ОМС ¦после отчетного года¦ О внесении изменений ¦ ¦ ¦ (при наличии) ¦ ¦ ¦ от ___________ N ___ ¦ ¦ ¦ ---------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦ ------------------------+--------------------- ---------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦отчитывающейся организации по ОКПО ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------+-----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----------------------------------+-------------+-----------------------+ ------------------------------------+-------------+------------------------
Раздел I. Поступление средств по межтерриториальным расчетам
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Субъект ¦N ¦ Дебиторская ¦Сумма средств¦Сумма ¦Сумма средств, ¦Число за-¦ Дебиторская ¦ ¦ Российской ¦стро-¦задолженность на ¦по счетам, ¦средств по ¦поступившая от ¦вершенных¦задолженность на ¦ ¦ Федерации ¦ки ¦начало отчетного ¦предъявленным¦обоснован- ¦территориальных¦случаев ¦ конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦к оплате тер-¦ным отказам¦фондов ОМС за ¦оказания ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риториальным ¦в оплате, ¦медицинскую ¦медицин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фондом ОМС за¦поступившим¦помощь, оказан-¦ской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскую ¦от террито-¦ную застрахо- ¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь, ¦риальных ¦ванным лицам ¦лицам, ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+оказанную ¦фондов ОМС +---------------+застрахо-+-----------------+ ¦ ¦ ¦все-¦в том числе:¦застрахован- ¦ ¦все-¦ из них: ¦ванным на¦все-¦в том числе:¦ ¦ ¦ ¦го ¦со сроком ¦ным лицам ¦ ¦го +----------+террито- ¦го ¦со сроком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возникнове- ¦ ¦ ¦ ¦за меди- ¦рии ¦ ¦возникнове- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния свыше 25¦ ¦ ¦ ¦цинскую ¦других ¦ ¦ния свыше 25¦ ¦ ¦ ¦ ¦рабочих дней¦ ¦ ¦ ¦помощь, ¦субъектов¦ ¦рабочих дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказанную ¦РФ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в отчетном¦единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоде ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ ¦Центральный ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦федеральный округ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ ¦Белгородская ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ ¦Брянская область ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ ¦Владимирская ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ ¦и далее по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъектам Россий-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ ¦Байконур ¦92 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+ ¦Итого ¦93 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+-------------
Раздел II. Расходование средств по межтерриториальным расчетам
Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Субъект ¦N ¦ Кредиторская ¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма средств, ¦Число за- ¦ Кредиторская ¦ ¦ Российской ¦стро-¦задолженность на ¦средств по ¦средств¦перечисленная в¦вершенных ¦задолженность на ¦ ¦ Федерации ¦ки ¦начало отчетного ¦счетам, ¦по ¦территориальные¦случаев ¦ конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦поступившим¦обосно-¦фонды ОМС за ¦оказания ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от террито-¦ванным ¦медицинскую по-¦застрахо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риальных ¦отказам¦мощь, оказанную¦ванным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фондов ОМС ¦в ¦застрахованным ¦лицам ме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на оплату ¦оплате ¦лицам за преде-¦дицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦лами данного ¦помощи на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи, ¦ ¦субъекта ¦территории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказанной ¦ ¦Российской ¦других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахо- ¦ ¦Федерации ¦субъектов ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+ванным ¦ +---------------+РФ, единиц+-----------------+ ¦ ¦ ¦все-¦в том числе:¦лицам ¦ ¦все-¦ из них: ¦ ¦все-¦в том числе:¦ ¦ ¦ ¦го ¦со сроком ¦ ¦ ¦го +----------+ ¦го ¦со сроком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возникнове- ¦ ¦ ¦ ¦за меди- ¦ ¦ ¦возникнове- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния свыше 25¦ ¦ ¦ ¦цинскую ¦ ¦ ¦ния свыше 25¦ ¦ ¦ ¦ ¦рабочих дней¦ ¦ ¦ ¦помощь, ¦ ¦ ¦рабочих дней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказанную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в отчетном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоде ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ ¦Центральный ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦федеральный округ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ ¦Белгородская ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ ¦Брянская область ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ ¦Владимирская ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ ¦и далее по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъектам Россий-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ ¦Байконур ¦92 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+ ¦Итого ¦93 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------- Руководитель организации ________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись) Главный бухгалтер ________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за предоставление информации _______________ ___________________ _____________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) _______________ "__" ___________ 20 __ года (номер (дата составления документа) контактного телефона)
Источник - Приказ ФФОМС от 18.02.2011 № 36 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Сведения о расчетах резидентов с нерезидентами по операциям с производными финансовыми инструментами и прочим срочным сделкам (месячная форма)
- Сведения о расчетах между резидентами и нерезидентами за выполнение работ, оказание услуг, передачу информации, результатов интеллектуальной деятельности и операции неторгового характера и за товары, не пересекающие границу Российской Федерации (месячная форма)
- Сведения о расходах федерального бюджета на 2013 - 2016 годы, связанные с содержанием земельных участков, административных зданий, сооружений, помещений, находящихся в собственности Российской Федерации (на праве оперативного управления, хозяйственного ведения, а также в казне Российской Федерации) или арендованных (за счет средств федерального бюджета) для размещения федеральных государственных органов
- Сведения о расходовании денежных средств, находящихся на специальном избирательном счете кандидата (пример заполнения формы № 4)
- Сведения о расходовании денежных средств, находящихся на специальном избирательном счете кандидата. Форма № 4
