Сведения о причинах временной нетрудоспособности. Форма № 16-ВН (годовая)

      ---------------------------------------------------------
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
---------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------
¦   Нарушение порядка представления статистической информации,    ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации   ¦
¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса    ¦
¦    Российской Федерации об административных правонарушениях     ¦
¦   от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
-------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------
¦СВЕДЕНИЯ О ПРИЧИНАХ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ¦
¦                     ЗА ____ Г.                 ¦
--------------------------------------------------

---------------------------------------------
¦        Представляют:        ¦    Сроки    ¦
¦                             ¦представления¦    -----------------
+-----------------------------+-------------+    ¦ Форма N 16-ВН ¦
¦лечебно-профилактические     ¦5 января     ¦    -----------------
¦учреждения системы  Минздрава¦             ¦
¦России                       ¦             ¦       Утверждена
¦- центральной        районной¦             ¦     Постановлением
¦(городской)          больнице¦             ¦   Госкомстата России
¦(рай(гор)здравотделу)        ¦             ¦    от 29.06.99 N 49
¦центральная          районная¦в установлен-¦
¦(городская)          больница¦ные последним¦        ---------
¦(рай(гор)здравотдел)  сводный¦сроки        ¦        ¦Годовая¦
¦отчет                        ¦             ¦        ---------
¦- органу           управления¦             ¦
¦здравоохранением  республики,¦             ¦
¦края, области,    автономного¦             ¦
¦округа, города   федерального¦             ¦
¦значения                     ¦             ¦
¦органы             управления¦в установлен-¦
¦здравоохранением  республики,¦ные последним¦
¦края, области,    автономного¦сроки        ¦
¦округа, города   федерального¦             ¦
¦значения:                    ¦             ¦
¦- органу      государственной¦             ¦
¦статистики по          месту,¦             ¦
¦установленному               ¦             ¦
¦территориальным       органом¦             ¦
¦Госкомстата России          в¦             ¦
¦республике, крае,    области,¦             ¦
¦городе федерального значения;¦             ¦
¦- Минздраву России           ¦             ¦
¦Минздрав России годовой отчет¦20 мая       ¦
¦в целом по России и в разрезе¦             ¦
¦субъектов          Российской¦             ¦
¦Федерации                    ¦             ¦
¦- Госкомстату России         ¦             ¦
------------------------------+--------------

----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦  Код  ¦      Код (проставляет отчитывающаяся организация)          ¦
¦ формы +------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦отчиты- ¦вида   ¦отрас- ¦терри-¦министер-¦                  ¦
¦       ¦вающей- ¦дея-   ¦ли по  ¦тории ¦ства (ве-¦                  ¦
¦       ¦ся ор-  ¦тель-  ¦ОКОНХ  ¦по    ¦домства),¦                  ¦
¦       ¦гани-   ¦ности  ¦       ¦ОКАТО ¦органа   ¦                  ¦
¦       ¦зации   ¦по     ¦       ¦      ¦управле- ¦                  ¦
¦       ¦по ОКПО ¦ОКВЭД  ¦       ¦      ¦ния по   ¦                  ¦
¦       ¦        ¦       ¦       ¦      ¦ОКОГУ    ¦                  ¦
+-------+--------+-------+-------+------+---------+------------------+
¦   1   ¦   2    ¦   3   ¦   4   ¦  5   ¦    6    ¦         7        ¦
+-------+--------+-------+-------+------+---------+------------------+
¦0609305¦        ¦       ¦       ¦      ¦         ¦                  ¦
--------+--------+-------+-------+------+---------+-------------------

(1000)                                      Код по ОКЕИ: единица - 642
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Причина        ¦Код по   ¦Пол¦ N  ¦Число  ¦Число  ¦         В том числе по возрастам (лет)           ¦
¦нетрудоспособ- ¦МКБ X    ¦   ¦стр.¦дней   ¦случаев+--------------------------------------------------+
¦ности          ¦пере-    ¦   ¦    ¦времен-¦времен-¦15 -¦20 -¦25 -¦30 -¦35 -¦40 -¦45 -¦50 -¦55 -¦60   ¦
¦               ¦смотра   ¦   ¦    ¦ной не-¦ной не-¦ 19 ¦ 24 ¦ 29 ¦ 34 ¦ 39 ¦ 44 ¦ 49 ¦ 54 ¦ 59 ¦лет  ¦
¦               ¦         ¦   ¦    ¦трудо- ¦трудос-¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦и    ¦
¦               ¦         ¦   ¦    ¦способ-¦пособ- ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦стар-¦
¦               ¦         ¦   ¦    ¦ности  ¦ности  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦ше   ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦       1       ¦    2    ¦ 3 ¦ 4  ¦   5   ¦   6   ¦ 7  ¦ 8  ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16  ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Некоторые      ¦A00 - B99¦ М ¦ 01 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦инфекционные  и¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦паразитарные   ¦         ¦ Ж ¦ 02 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦болезни        ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ в том числе:  ¦         ¦ М ¦ 03 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ кишечные      ¦A00 - A09+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ инфекции      ¦         ¦ Ж ¦ 04 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ туберкулез    ¦A15 - A19¦ М ¦ 05 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 06 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ вирусный      ¦B15 - B19¦ М ¦ 07 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ гепатит       ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 08 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Новообразования¦C00 - D48¦ М ¦ 09 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 10 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  из        них¦C00 - D09¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  злокачествен-¦         ¦ М ¦ 11 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ные          ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  новообразова-¦         ¦ Ж ¦ 12 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ния          ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни  крови,¦D50 - D89¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦кроветворных   ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦органов       и¦         ¦ М ¦ 13 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦отдельные      ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦нарушения,     ¦         ¦ Ж ¦ 14 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦вовлекающие    ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦иммунный       ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦механизм       ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни        ¦E00 - E90¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦эндокринной    ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦системы,       ¦         ¦ М ¦ 15 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦расстройства   ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦питания       и¦         ¦ Ж ¦ 16 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦нарушения      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦обмена веществ ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ в том числе:  ¦         ¦ М ¦ 17 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ сахарный      ¦E10 - E14+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ диабет        ¦         ¦ Ж ¦ 18 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  из       него¦E10      ¦ М ¦ 19 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  инсулинзави- ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  симый сахар- ¦         ¦ Ж ¦ 20 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ный диабет   ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Психические    ¦F00 - F99¦ М ¦ 21 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦расстройства  и¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦расстройства   ¦         ¦ Ж ¦ 22 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦поведения      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни нервной¦G00 - G99¦ М ¦ 23 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦системы        ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 24 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  из        них¦G50 - G72¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  болезни      ¦         ¦ М ¦ 25 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  периферичес- ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  кой   нервной¦         ¦ Ж ¦ 26 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  системы      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни глаза и¦H00 - H59¦ М ¦ 27 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦его            ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦придаточного   ¦         ¦ Ж ¦ 28 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦аппарата       ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни уха   и¦H60 - H95¦ М ¦ 29 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦сосцевидного   ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦отростка       ¦         ¦ Ж ¦ 30 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни системы¦I00 - I99¦ М ¦ 31 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦кровообращения ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 32 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  в том числе: ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  острая       ¦I00 - I09¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ревматическая¦         ¦ М ¦ 33 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  лихорадка,   ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  хронические  ¦         ¦ Ж ¦ 34 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ревматические¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  болезни      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  сердца       ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  Болезни,     ¦I10 - I13¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  характеризую-¦         ¦ М ¦ 35 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  щиеся        ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  повышенным   ¦         ¦ Ж ¦ 36 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  кровяным     ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  давлением    ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  ишемическая  ¦I20 - I25¦ М ¦ 37 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  болезнь      ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  сердца       ¦         ¦ Ж ¦ 38 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  цереброваску-¦I60 - I69¦ М ¦ 39 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  лярные       ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  болезни      ¦         ¦ Ж ¦ 40 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни органов¦J00 - J99¦ М ¦ 41 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦дыхания        ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 42 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  в том числе: ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  острые       ¦J00, J01,¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  респираторные¦J04, J05,¦ М ¦ 43 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  инфекции     ¦J06      +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  верхних      ¦         ¦ Ж ¦ 44 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  дыхательных  ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  путей        ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  острый       ¦J02, J03 ¦ М ¦ 45 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  фарингит,    ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  острый       ¦         ¦ Ж ¦ 46 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  тонзиллит    ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  грипп        ¦J10, J11 ¦ М ¦ 47 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 48 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  пневмония    ¦J12 - J18¦ М ¦ 49 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 50 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  бронхиты,    ¦J40 - J43¦ М ¦ 51 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  эмфизема     ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 52 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  астма,       ¦J45, J46 ¦ М ¦ 53 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  астматический¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  статус       ¦         ¦ Ж ¦ 54 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  пневмокониозы¦J60, J66 ¦ М ¦ 55 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 56 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни органов¦K00 - K93¦ М ¦ 57 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦пищеварения    ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 58 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  в том числе: ¦         ¦ М ¦ 59 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  язва  желудка¦K25 - K26+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  и 12-перстной¦         ¦ Ж ¦ 60 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  кишки        ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  гастрит     и¦K29      ¦ М ¦ 61 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  дуоденит     ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 62 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  болезни      ¦K70 - K86¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  печени,      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  желчного     ¦         ¦ М ¦ 63 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  пузыря,      ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  желчевыводя- ¦         ¦ Ж ¦ 64 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  щих путей   и¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  поджелудочной¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  железы       ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни кожи  и¦L00 - L99¦ М ¦ 65 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦подкожной      ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦клетчатки      ¦         ¦ Ж ¦ 66 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  из        них¦L00 - L08¦ М ¦ 67 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  инфекции кожи¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  и   подкожной¦         ¦ Ж ¦ 68 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  клетчатки    ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни костно-¦M00 - M99¦ М ¦ 69 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦мышечной      и¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦соединительной ¦         ¦ Ж ¦ 70 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ткани          ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  из        них¦M05 -    ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  серопозитив- ¦M06,     ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ный          ¦M08.0    ¦ М ¦ 71 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ревматоидный,¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  другие       ¦         ¦ Ж ¦ 72 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ревматоидные ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  артриты      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Болезни        ¦N00 - N99¦ М ¦ 73 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦мочеполовой    ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦системы        ¦         ¦ Ж ¦ 74 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  в том числе: ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  болезни почек¦N00 - N39¦ М ¦ 75 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  и            ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  мочевыделите-¦         ¦ Ж ¦ 76 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  льных путей  ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  воспалитель- ¦N70 - N76¦ Ж ¦ 77 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ные   болезни¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  женских      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  тазовых      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  органов      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Беременность,  ¦O00 - O99¦ Ж ¦ 78 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦роды          и¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦послеродовой   ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦период         ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Врожденные     ¦Q00 - Q99¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦аномалии       ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(пороки        ¦         ¦ М ¦ 79 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦развития),     ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦деформации    и¦         ¦ Ж ¦ 80 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦хромосомные    ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦нарушения      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Симптомы,      ¦R00 - R99¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦признаки      и¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦отклонения   от¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦нормы,         ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦выявленные  при¦         ¦ М ¦ 81 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦клинических   и¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦лабораторных   ¦         ¦ Ж ¦ 82 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦исследованиях, ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦не             ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦классифицирова-¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦нные в   других¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦рубриках       ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Травмы,        ¦S00 - T98¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦отравления    и¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦некоторые      ¦         ¦ М ¦ 83 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦другие         ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦последствия    ¦         ¦ Ж ¦ 84 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦воздействия    ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦внешних причин ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  в том числе: ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  поверхностные¦S00, S10,¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  травмы       ¦S20, S30,¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦S40, S50,¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦S60, S70,¦ М ¦ 85 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦S80, S90,+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦T00,     ¦ Ж ¦ 86 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T09.0,   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T11.0,   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T13.0,   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T14.0    ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  переломы     ¦S02, S06 ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  черепа      и¦         ¦ М ¦ 87 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  лицевых      ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  костей,      ¦         ¦ Ж ¦ 88 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  внутричереп- ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ные травмы   ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  переломы     ¦S42, S52,¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  костей       ¦S62, S72,¦ М ¦ 89 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  верхних     и¦S82, S92,+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  нижних       ¦T02.2 -  ¦ Ж ¦ 90 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  конечностей  ¦6, T10,  ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T12      ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  вывихи,      ¦S03, S13,¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  растяжения  и¦S23, S33,¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  перенапряже- ¦S43, S53,¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  ния капсульно¦S63, S73,¦ М ¦ 91 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  -связочного  ¦S83, S93,+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  аппарата     ¦T03,     ¦ Ж ¦ 92 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T09.2,   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T11.2,   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T13.2,   ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦T14.3    ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Всего        по¦(стр. 01 ¦ М ¦ 93 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦заболеваниям   ¦- 87)    +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦(стр. 02 ¦ Ж ¦ 94 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦- 88)    ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦  в том   числе¦O03 - O07¦ Ж ¦ 95 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  аборты    (из¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦  стр. 78)     ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Уход за больным¦         ¦ М ¦ 96 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦               ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 97 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Отпуск в  связи¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦с    санаторно-¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦курортным      ¦         ¦ М ¦ 98 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦лечением   (без¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦туберкулеза   и¦         ¦ Ж ¦ 99 ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦долечивания    ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦инфаркта       ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦миокарда)      ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Освобождение от¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦работы в  связи¦         ¦ М ¦ 100¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦с карантином  и¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦бактерионосите-¦         ¦ Ж ¦ 101¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦льством        ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦ИТОГО ПО   ВСЕМ¦         ¦ М ¦ 102¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ПРИЧИНАМ       ¦         +---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦               ¦         ¦ Ж ¦ 103¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Отпуск       по¦         ¦ Ж ¦ 104¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦беременности  и¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦родам          ¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(неосложненным)¦         ¦   ¦    ¦       ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
----------------+---------+---+----+-------+-------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------

Руководитель
организации ____________________ _____________
(Ф.И.О.)         (подпись)

Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ___________________ __________________ _________
(должность)          (Ф.И.О.)      (подпись)

__________________ "___"________ 19__ год
(номер контактного   (дата составления
телефона)            документа)

Источник - Постановление Госкомстата России от 29.06.1999 № 49 (с изменениями и дополнениями на 2011 год, с изм. от 21.06.2013)