Сведения о предоставлении прав на пользование природными ресурсами. Форма № ПР

Приложение N 12 к Приказу ФНС России от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

Форма ПР

_______________________________   В налоговый орган ______________
(полное наименование органа,                       (наименование
_______________________________   ________________________________
осуществляющего учет и (или)            налогового органа)
_______________________________   ________________________________
регистрацию пользователей           (почтовый индекс, адрес)
_______________________________
природными ресурсами,
а также лицензирование
деятельности, связанной с
пользованием этими природными
ресурсами)

---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         --+-+-+--

---------------------
ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------
КПП  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--

_______________________________
(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ
ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ

1. Сведения о физическом лице - природопользователе

1.1. Фамилия ________________ 1.2. Имя ___________________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
-------------------------
1.4. ИНН (при наличии)  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---      ---
1.5. Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (нужное         1.6. Дата "__" ____ г.
---      ---      отметить        рождения
знаком "V")
1.7. Место рождения ______________________________________________
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность
1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия _____ 1.8.3. Номер ______
1.8.4. Наименование   органа   и   код   подразделения,  выдавшего
документ _________________________ 1.8.5. Дата выдачи ____________
1.9. Гражданство _________________________________________________
1.10. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации __________________________________
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ______ е) корпус (строение) _____ ж) квартира _____________
1.11.   В    случае   представления   документа,   удостоверяющего
личность,  отличного  от  паспорта, представляются также реквизиты
документа,  подтверждающего  регистрацию физического лица по месту
жительства  (вид  документа,  регистрационный  номер и дата выдачи
документа, наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________

2. Сведения о юридическом лице - природопользователе

2.1. Полное наименование юридического лица _______________________
2.2. Для российской организации:
---------------------------
2.2.1. ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------- -------------------
2.2.2. ИНН/КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+--
2.2.3. Адрес места нахождения: а) субъект Российской Федерации ___
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ________ е) корпус (строение) ________ ж) офис ____________
2.3. Для иностранной организации:
2.3.1. Страна инкорпорации _______________________________________
--------------------- -------------------
2.3.2. ИНН/КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+--
2.3.3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации:
а) субъект Российской Федерации __________________________________
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ___________ е) корпус (строение) ________ ж) офис _________

3. Сведения о предоставлении прав на пользование
природными ресурсами

3.1. Вид  документа,   предоставляющего   право   на   пользование
природными ресурсами _____________________________________________
3.2. Регистрационные   серия,   номер,  вид  документа  (лицензии,
разрешения, договора, решения) ___________________________________
3.3. Номер лицензии в реестре ____________________________________
3.3. Дата выдачи (регистрации) документа (лицензии,    разрешения,
договора, решения) "__" _____________ г.
3.4. Дата переоформления лицензии "__" ________________ г.
3.5. Серия, номер, вид переоформляемой лицензии __________________
3.6. Дата  окончания действия (регистрации)  документа  (лицензии,
разрешения, договора, решения) "__" _________________ г.
3.7. Код   Общероссийского        классификатора          объектов
административно-территориального   деления   по  месту  нахождения
объекта (объектов) природопользования:
-----------------------
(ОКАТО) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
3.8. Адрес места нахождения объекта (объектов) природопользования:
__________________________________________________________________
3.9. Объект (объекты) природопользования _________________________
3.10. Вид и цели природопользования ______________________________
3.11. Вид полезного ископаемого (в случае выдачи лицензии на право
пользования недрами) _____________________________________________

Дата __________  Подпись должностного лица _______________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@ (с изменениями и дополнениями на 2013 год)