Сведения о лице, ответственном за руководство лицензионной деятельностью на железнодорожном транспорте

Приложение N 2 к Методическим указаниям от 10 октября 2002 года

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ОТВЕТСТВЕННОМ ЗА РУКОВОДСТВО ЛИЦЕНЗИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

Соискатель лицензии __________________________________________________
(для юридического лица -

______________________________________________________________________
организационно - правовая форма и полное наименование;

______________________________________________________________________
для физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные данные

______________________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан))

Вид деятельности _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ответственное лицо ___________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

Паспортные данные: серия ________ No. __________ _____________________
(дата выдачи)

выдан ________________________________________________________________
Место жительства _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) ____________________________________
Образование _____________________ Диплом No. _________________________
выдан ____________________________________ ___________________________
(наименование учебного заведения)          (дата выдачи)

специальность ________________________________________________________
Работа в области лицензионной деятельности:

----------------------------------------------------------------------
¦ Период работы   ¦    Должность      ¦   Наименование организации   ¦
¦                 ¦                   ¦     и ее местонахождение     ¦
+-----------------+-------------------+------------------------------+
------------------+-------------------+-------------------------------

Прилагаемые документы:

- копия диплома;

- копия трудовой книжки;

- копия приказа о назначении на занимаемую должность (контракт, трудовое соглашение и др.);

- копии документов, подтверждающих прохождение аттестации по заявляемым видам работ;

- копия приказа о назначении лицом, ответственным за осуществление заявленного вида деятельности.

Ответственный
за лицензируемую деятельность _________ ___________________ __________
(подпись)   (и.о., фамилия)     (дата)

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _________ _________________ _________
(подпись)  (и.о., фамилия)    (дата)

Источник - Письмо МПС России от 21.10.2002 № ЦТехО-11/133