Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг. Форма № 030-Р/у

Приложение 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255

  Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
и социального развития                      Форма N 030-Р/у ________
Российской Федерации
________________________________                 утверждена Приказом
(наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России
учреждения)                            от            N
________________________________
________________________________
(адрес)

---------------------------
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Утверждаю: _____________
Руководитель медицинской
организации
"__" __________ 200_

СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ
И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

(в соответствии с Федеральным законом
от 22.08.2004 N 122)

за период с _________ по __________

Заполняется специалистом ОМК Заполняется на основании сведений аптечного учреждения ¹ N п/п Дата выписки Код (Ф.И.О.) врача Ф.И.О. пациента Серия и номер страхового полиса ОМС СНИЛС Серия и номер выписанного рецепта Дата отпуска Наименование отпущенного ЛС (код) Стоимость упаковки Отпущено упаковок Общая стоимость 1 отпуска 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ИТОГО

Итого на общую сумму ____________________________
(прописью)

Специалист ОМК __________________________________
Ф.И.О.               подпись

Работник аптечного учреждения ___________________
Ф.И.О.    подпись

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255