Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита в, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации. Форма № 68
Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 11 января 2007 г. N 14
----------------------------------------------------------------------- ¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ ----------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ¦ ¦ ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КРАСНУХИ, ¦ ¦ И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ за ___________ 200_ г. ¦ ¦ (месяц, год) ¦ ----------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 68 ¦ ¦ ¦ представления ¦ ¦ ¦ +----------------------------+---------------+ ---------------------- ¦ Амбулаторно- ¦ 3 числа после ¦ ¦поликлинические учреждения ¦ отчетного ¦ ¦(подразделения), оказывающие¦ периода ¦ Утверждена ¦медицинскую помощь детям и ¦ ¦ Приказом ¦взрослым, дома ребенка, ¦ ¦ Минздравсоцразвития ¦фельдшерско-акушерские ¦ ¦ России ¦пункты в сельских местностях¦ ¦ от 11 января 2007 г. ¦(при отсутствии ¦ ¦ N 14 ¦централизованных картотек в ¦ ¦ ¦участковой или центральной ¦ ¦ ¦районной больнице) ¦ ¦ ¦независимо от ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ ¦формы и ведомственной ¦ ¦ ¦принадлежности филиалам ФГУЗ¦ ¦ ---------------------- ¦"Центр гигиены и ¦ ¦ ¦ ежемесячная, ¦ ¦эпидемиологии" в городах, ¦ ¦ ¦ годовая ¦ ¦районах (округах) городов, ¦ ¦ ---------------------- ¦районах (сельских) или при ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦их отсутствии ¦ ¦ ¦непосредственно во ФГУЗ ¦ ¦ ¦"Центр гигиены и ¦ ¦ ¦эпидемиологии" в субъектах ¦ ¦ ¦Российской Федерации. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Филиалы ФГУЗ "Центр ¦ 4 числа после ¦ ¦гигиены и эпидемиологии" в ¦ отчетного ¦ ¦городах, районах (округах) ¦ периода ¦ ¦городов, районах (сельских) ¦ ¦ ¦территориальным отделам ¦ ¦ ¦управлений Роспотребнадзора ¦ ¦ ¦по субъектам Российской ¦ ¦ ¦Федерации и во ФГУЗ "Центр ¦ ¦ ¦гигиены и эпидемиологии" в ¦ ¦ ¦субъектах Российской ¦ ¦ ¦Федерации. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ФГУЗ "Центр гигиены и ¦ 5 числа после ¦ ¦эпидемиологии" в субъектах ¦ отчетного ¦ ¦Российской Федерации ¦ периода ¦ ¦управлениям Роспотребнадзора¦ ¦ ¦по субъектам Российской ¦ ¦ ¦Федерации. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Управления Роспотребнадзора¦ 7 числа после ¦ ¦по субъектам Российской ¦ отчетного ¦ ¦Федерации органам управления¦ периода ¦ ¦здравоохранением субъектов ¦ ¦ ¦Российской Федерации и во ¦ ¦ ¦ФГУЗ "Федеральный центр ¦ ¦ ¦гигиены и эпидемиологии ¦ ¦ ¦Роспотребнадзора". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ФГУЗ "Федеральный центр ¦ ¦ ¦гигиены и эпидемиологии ¦10 числа после ¦ ¦Роспотребнадзора" ¦ отчетного ¦ ¦Роспотребнадзору (в целом по¦ периода ¦ ¦России и по субъектам ¦ ¦ ¦Российской Федерации). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Роспотребнадзор ¦ ¦ ¦Минздравсоцразвития России ¦12 числа после ¦ ¦(в целом по России и по ¦ отчетного ¦ ¦субъектам Российской ¦ периода ¦ ¦Федерации) ¦ ¦ -----------------------------+---------------- ----------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся ¦ ¦организации ________________________________________________________ ¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес, адрес электронной почты ¦ ¦____________________________________________________________________ ¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ Код ¦ ¦формы по ОКУД +------------------------------------------------------+ ¦ ¦отчитывающейся¦территории по¦ вид ¦министерства¦ ¦ ¦ организации ¦ ОКАТО ¦деятельности¦(ведомства),¦ ¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ по ОКВЭД ¦ органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦ +--------------+--------------+-------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+--------------+-------------+------------+------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Контингенты населения ¦N ¦Подле-¦ Из них (чел): ¦ Движение вакцин для ¦ ¦ ¦стро-¦жит ¦ ¦ дополнительной иммунизации ¦ ¦ ¦ки ¦допол-¦ ¦ (тыс. доз): ¦ ¦ ¦ ¦ни- +-------------------------------------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦тель- ¦ иммунизировано ¦ иммунизировано ¦имму- ¦имму- ¦заявка ¦посту- ¦исполь- ¦остаток¦ ¦ ¦ ¦ной ¦ против гепатита В ¦против полиомиелита ¦низи- ¦низи- ¦на вак-¦пило ¦зовано ¦вакцины¦ ¦ ¦ ¦имму- ¦ ¦ ИПВ ¦ровано¦ровано¦цины ¦вакцины ¦вакцины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦низа- +--------------------+--------------------+против¦против¦ ¦(приход)¦(расход)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦1 вак-¦2 вак-¦3 вак-¦1 вак-¦2 вак-¦3 вак-¦крас- ¦гриппа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(чел.)¦цина- ¦цина- ¦цина- ¦цина- ¦цина- ¦цина- ¦нухи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦Иммунизация против ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита В, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦в том числе: ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦лица в возрасте от 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 35 лет, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болевшие и привитые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦дети и подростки 1-17 ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦лет, не болевшие и не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦привитые ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦Иммунизация против ¦ 04 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инактивированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиомиелитной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вакциной (ИПВ) 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦Иммунизация против ¦ 05 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гриппа, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦в том числе: ¦ 06 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦медицинские работники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦работники ¦ 07 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦образовательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦взрослые старше 60 ¦ 08 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦дети, посещающие ¦ 09 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦дошкольные учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦учащиеся 1-9 классов ¦ 10 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦иммунизация против ¦ 11 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦краснухи, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦в том числе: ¦ 12 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦дети в возрасте 1-17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет, не болевшие, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦привитые ранее и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦привитые однократно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+ ¦девушки и женщины в ¦ 13 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦возрасте 18-25 лет, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не болевшие, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦привитые ранее и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦привитые однократно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+--------
1 Дети с первичным иммунодефицитом в том числе ВИЧ-инфицированные, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями; дети, в семьях которых находятся ВИЧ-инфицированные.
Дети с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию.
Воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья).
Недоношенные дети, а также дети, нуждающиеся в госпитализации в первые три месяца жизни.
Руководитель органа, организации __________________ _______________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы ______________ _______________ ___________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ___________________________ "___" _____________ 200_ г. (номер контактного телефона) (дата составления документа)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.01.2007 № 14
Похожие документы
- Сведения о контроле и надзоре в сфере государственной регистрации актов гражданского состояния. Форма № 25
- Сведения о контроле полевых геодезических, топографических и картографических работ
- Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита в, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации
- Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита в, полиомиелита, гриппа, кори, и о движении вакцин для иммунизации
- Сведения о консультативной, методической и информационной помощи органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления
