Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита в, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации

Приложение к Письму Роспотребнадзора от 22.03.2006 N 0100/3106-06-32

----------------------------------------------------------------
¦ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ¦
¦                   И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА                    ¦
----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
¦ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ¦
----------------------------------------------------------
--------------------------------------
¦ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ¦
--------------------------------------

----------------------------------------------------------------
¦   СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО    ¦
¦   ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА,  ¦
¦КРАСНУХИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ ЗА _____ 2006 г.¦
----------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------- -----------
¦Амбулаторно-поликлинические учрежде-¦                ¦ ¦Месячная,¦
¦ния (подразделения), оказывающие ме-¦                ¦ ¦ годовая ¦
¦дицинскую помощь детям и взрослым,  ¦                ¦ -----------
¦дома ребенка, фельдшерско-акушерские¦                ¦
¦пункты в сельских местностях (при   ¦                ¦
¦отсутствии централизованных картотек¦                ¦
¦в участковой или центральной район- ¦                ¦
¦ной больнице) независимо от органи- ¦                ¦
¦зационно-правовой формы и ведомст-  ¦                ¦
¦венной принадлежности:              ¦                ¦
¦- филиалу ФГЦУЗ "Центр гигиены и    ¦2 числа после   ¦
¦эпидемиологии" в городах, районах   ¦отчетного месяца¦
¦(округах) городов, районах (сельс-  ¦3 числа после   ¦
¦ких), межрайонные, своей вышестоящей¦отчетного года  ¦
¦организации (ведомству)             ¦                ¦
¦Филиал ФГУЗ "Центр гигиены и эпиде- ¦                ¦
¦миологии" в городах, районах (окру- ¦                ¦
¦гах) городов, районах (сельских),   ¦                ¦
¦межрайонные:                        ¦                ¦
¦- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиоло- ¦3 числа после   ¦
¦гии" в субъекте Российской Федерации¦отчетного месяца¦
¦- территориальному отделу территори-¦3 числа после   ¦
¦ального управления Роспотребнадзора ¦отчетного года  ¦
¦по субъекту Российской Федерации    ¦                ¦
¦ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"¦                ¦
¦в субъекте Российской Федерации:    ¦                ¦
¦- территориальному управлению Рос-  ¦                ¦
¦потребнадзора по субъекту Российской¦                ¦
¦Федерации                           ¦                ¦
¦Территориальное управление Рос-     ¦5 числа после   ¦
¦потребнадзора по субъекту Российской¦отчетного месяца¦
¦Федерации:                          ¦6 числа после   ¦
¦- ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и ¦отчетного года  ¦
¦эпидемиологии" Роспотребнадзора     ¦7 числа после   ¦
¦- органу управления здравоохранением¦отчетного месяца¦
¦субъекта Российской Федерации       ¦8 числа после   ¦
¦ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и   ¦отчетного года  ¦
¦эпидемиологии" Роспотребнадзора     ¦                ¦
¦отчет в целом по России в разрезе   ¦                ¦
¦субъектов Российской Федерации:     ¦                ¦
¦- Роспотребнадзору                  ¦9 числа после   ¦
¦                                    ¦отчетного месяца¦
¦                                    ¦10 числа после  ¦
¦                                    ¦отчетного года  ¦
¦Роспотребнадзор отчет в целом по    ¦                ¦
¦России и в разрезе субъектов Россий-¦                ¦
¦ской Федерации:                     ¦                ¦
¦- Минздравсоцразвития России        ¦12 числа после  ¦
¦                                    ¦отчетного месяца¦
-------------------------------------+-----------------

------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦  Код   ¦                         Код                           ¦
¦ формы  +-------------------------------------------------------+
¦по ОКУД ¦отчиты-¦вида ¦от-  ¦терри-¦министер- ¦органи- ¦формы ¦ ¦
¦        ¦вающей-¦дея- ¦рас- ¦тории ¦ства (ве- ¦зацион- ¦собст-¦ ¦
¦        ¦ся ор- ¦тель-¦ли   ¦по    ¦домства), ¦но-пра- ¦вен-  ¦ ¦
¦        ¦ганиза-¦ности¦по   ¦ОКАТО ¦органа уп-¦вовой   ¦ности ¦ ¦
¦        ¦ции по ¦по   ¦ОКОНХ¦      ¦равления  ¦формы по¦по    ¦ ¦
¦        ¦ОКПО   ¦ОКВЭД¦     ¦      ¦по ОКОГУ  ¦ОКОПФ   ¦ОКФС  ¦ ¦
+--------+-------+-----+-----+------+----------+--------+------+-+
¦   1    ¦   2   ¦  3  ¦  4  ¦  5   ¦    6     ¦    7   ¦  8   ¦9¦
+--------+-------+-----+-----+------+----------+--------+------+-+
¦0609376 ¦       ¦     ¦     ¦      ¦          ¦        ¦      ¦ ¦
---------+-------+-----+-----+------+----------+--------+------+--

----------------------------------------------------------------------------------------------
¦Контингенты ¦N    ¦Подле-¦              Из них (чел.):               ¦Движение вакцин для   ¦
¦ населения  ¦стро-¦жит   ¦                                           ¦дополнительной иммуни-¦
¦            ¦ки   ¦допол-¦                                           ¦зации (тыс. доз):     ¦
¦            ¦     ¦ни-   +-------------------------------------------+----------------------+
¦            ¦     ¦тель- ¦иммунизировано¦иммунизировано¦имму- ¦имму- ¦заяв-¦по-  ¦ис-  ¦ос- ¦
¦            ¦     ¦ной   ¦    против    ¦против полио- ¦низи- ¦низи- ¦ка на¦сту- ¦поль-¦та- ¦
¦            ¦     ¦имму- ¦  гепатита В  ¦миелита ИПВ   ¦ровано¦ровано¦вак- ¦пило ¦зова-¦ток ¦
¦            ¦     ¦низа- +--------------+--------------+против¦против¦цины ¦вак- ¦но   ¦вак-¦
¦            ¦     ¦ции   ¦1   ¦2   ¦3   ¦1   ¦2   ¦3   ¦крас- ¦гриппа¦     ¦цины ¦вак- ¦цины¦
¦            ¦     ¦(чел.)¦вак-¦вак-¦вак-¦вак-¦вак-¦вак-¦нухи  ¦      ¦     ¦(при-¦цины ¦    ¦
¦            ¦     ¦      ¦ци- ¦ци- ¦ци- ¦ци- ¦ци- ¦ци- ¦      ¦      ¦     ¦ход) ¦(рас-¦    ¦
¦            ¦     ¦      ¦на- ¦на- ¦на- ¦на- ¦на- ¦на- ¦      ¦      ¦     ¦     ¦ход) ¦    ¦
¦            ¦     ¦      ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦     1      ¦  2  ¦  3   ¦ 4  ¦ 5  ¦ 6  ¦ 7  ¦ 8  ¦ 9  ¦  10  ¦  11  ¦  12 ¦ 13  ¦ 14  ¦ 15 ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦Иммунизация ¦ 01  ¦      ¦    ¦    ¦    ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦  X   ¦  X   ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦против гепа-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦тита В:     ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦дети в воз- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦расте от 1  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦года до 17  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦лет включи- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦тельно, не  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦привитые    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ранее       ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦Иммунизация ¦ 02  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦    ¦    ¦    ¦  X   ¦  X   ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦против по-  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦лиомиелита  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦инактивиро- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ванной по-  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦лиомиелитной¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦вакциной:   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦дети раннего¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦возраста с  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦клиническими¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦признаками  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦иммунодефи- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦цитного со- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦стояния (ча-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦стые гной-  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ничковые за-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦болевания); ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ВИЧ-инфици- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦рованные или¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦рожденные от¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ВИЧ-инфици- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦рованных ма-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦терей; с ус-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦тановленным ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦диагнозом   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦онкогемато- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦логических  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦заболеваний ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦и/или дли-  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦тельно полу-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦чающие имму-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦носупрессив-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ную терапию;¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦дети, нахо- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦дящиеся на 2¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦этапе выха- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦живания и   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦достигшие 3-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦месячного   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦возраста;   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦воспитанники¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦домов ребен-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ка (вне за- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦висимости от¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦состояния   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦здоровья);  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦дети из се- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦мей, где    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦имеются     ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦больные с   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦иммунодефи- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦цитными за- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦болеваниями ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦Иммунизация ¦ 03  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦  X   ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦против грип-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦па, всего:  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦в том числе:¦ 04  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦  X   ¦      ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦  X ¦
¦медицинские ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦работники   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦работники   ¦ 05  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦  X   ¦      ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦  X ¦
¦образова-   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦тельных     ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦учреждений  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦взрослые    ¦ 06  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦  X   ¦      ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦  X ¦
¦старше 60   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦лет         ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦дети, посе- ¦ 07  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦  X   ¦      ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦  X ¦
¦щающие до-  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦школьные    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦учреждения  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦учащиеся 1 -¦ 08  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦  X   ¦      ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦  X ¦
¦4 классов   ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦Иммунизация ¦ 09  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦      ¦  X   ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦против крас-¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦нухи, всего:¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦в том числе:¦ 10  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦      ¦  X   ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦  X ¦
¦дети в воз- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦расте 5 - 7 ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦лет, не бо- ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦левшие и не ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦привитые    ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ранее       ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦девочки в   ¦ 11  ¦      ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦ X  ¦      ¦  X   ¦  X  ¦  X  ¦  X  ¦  X ¦
¦возрасте 14 ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦- 17 лет, не¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦болевшие и  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦не привитые ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ранее       ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+----+
¦дети от 5 до¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦17 лет, не  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦болевшие и  ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦не привитые ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
¦ранее       ¦     ¦      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦     ¦     ¦    ¦
-------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+-----+-----

Руководитель организации ____________   ___________
(Ф.И.О.)      (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы        ____________   ___________   ___________
(должность)      (Ф.И.О.)     (подпись)

__________________   "__" ________ 20__ год
(номер контактного      (дата составления
телефона)             документа)

Источник - Письмо Роспотребнадзора от 22.03.2006 № 0100/3106-06-32