Сведения о количестве и характере наступивших страховых случаев, об осуществленных и о предстоящих страховых выплатах, рассматриваемых и неурегулированных требованиях потерпевших о страховых выплатах в период действия прекращенного договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта (форма для предоставления сведений)

                        Страхователю: _____________________________________
от ________________________________________________
(наименование страховщика)
адрес _____________________________________________
телефон: _______, факс: _______, эл. адрес: _______

Сведения
о количестве и характере наступивших страховых случаев,
об осуществленных и о предстоящих страховых выплатах,
рассматриваемых и неурегулированных требованиях потерпевших
о страховых выплатах в период действия прекращенного
договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельца опасного объекта
(форма для предоставления сведений)

Договор обязательного страхования гражданской ответственности владельца
опасного объекта N ___ от "___"________ ___ г. ____________________________
__________________________________________ прекращен с "___"________ ___ г.
(наименование, адрес объекта)

В  связи  с прекращением договора на основании п. 6 ст. 10 Федерального
закона  от  27.07.2010  N  225-ФЗ  "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте" __________________________________ предоставляет
(наименование страховщика)
сведения  о  количестве  и  характере  наступивших  страховых  случаев,  об
осуществленных  и  о  предстоящих  страховых  выплатах,  рассматриваемых  и
неурегулированных  требованиях  потерпевших  о  страховых выплатах в период
действия прекращенного Договора страхования N ___ от "___"________ ___ г.:

---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование    ¦  Количество и характер страховых ¦  Страховые выплаты (руб.) ¦Неурегулированные¦
¦застрахованного ¦              случаев             ¦                           ¦    требования   ¦
¦опасного        +----------------------------------+---------------------------+   потерпевших   ¦
¦объекта         ¦урегулированных      ¦находящихся ¦осуществленные¦предстоящие ¦   о страховых   ¦
¦                +---------------------+на          ¦              ¦(заявленные,¦     выплатах    ¦
¦                ¦ущерб    ¦ущерб жизни¦рассмотрении¦              ¦но не       ¦в период действия¦
¦                ¦имуществу¦и здоровью ¦            ¦              ¦оплаченные) ¦    указанного   ¦
¦                ¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦     договора    ¦
+----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+-----------------+
¦        1       ¦    2    ¦     3     ¦      4     ¦       5      ¦      6     ¦        7        ¦
+----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+-----------------+
¦Опасный         ¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
¦производственный¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
¦объект          ¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
¦по адресу:      ¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
¦________________¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
+----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+-----------------+
¦(или:           ¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
¦гидротехнический¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
¦объект          ¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
¦по адресу:      ¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
¦_______________)¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
+----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+-----------------+
¦ИТОГО:          ¦         ¦           ¦            ¦              ¦            ¦                 ¦
-----------------+---------+-----------+------------+--------------+------------+------------------

Приложение:
1. Копии подтверждающих документов.
2.  Документы, подтверждающие прекращение договора страхования опасного
объекта.
3.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы
страховщика.

"___"________ ___ г.

___________________
(подпись)
М.П.

Источник - Кабанов О.М.