Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о смерти. Форма № С

Приложение N 4 к Приказу ФНС России от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

Форма С

_______________________________   В налоговый орган ______________
(полное наименование органа,                      (наименование
_______________________________   ________________________________
осуществившего регистрацию             налогового органа)
_______________________________   ________________________________
факта смерти)           ________________________________
(почтовый индекс, адрес)

---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         --+-+-+--

---------------------
ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------
КПП  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--

_______________________________
(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ

1. Сведения об умершем

1.1. Фамилия _________________ 1.2. Имя __________________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
---      ---
1.4. Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (нужное отметить знаком "V")
---      ---
1.5. Дата рождения "__" _____________ г.
1.6. Место рождения ______________________________________________

1.7. Сведения о документе, удостоверявшем личность  1
1.7.1. Вид документа _______ 1.7.2. Серия _______ 1.7.3. Номер ___
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
_____________________________ 1.7.5. Дата выдачи _________________
1.8. Гражданство _________________________________________________
1.9. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации ______________________________
б) район _____________________________________________________
в) населенный пункт __________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ________________________________
д) дом ________ е) корпус (строение) _______ ж) квартира _____
1.10. Дата смерти "__" ________________ г.

2. Реквизиты Свидетельства о смерти

2.1. Серия ___________________ 2.2. Номер ________________________
2.3. Дата выдачи "__" ______________ г.

3. Сведения о записи акта
гражданского состояния о смерти

3.1. Номер записи акта о смерти ___________________________
3.2. Дата записи акта о смерти "__" ____________________ г.

Дата _________ Подпись должностного лица ___________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@ (с изменениями и дополнениями на 2013 год)