Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о рождении. Форма № Р

Приложение N 3 к Приказу ФНС России от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@ (в ред. Приказа ФНС РФ от 31.03.2009 N ММ-7-6/149@)

Форма Р

_______________________________   В налоговый орган ______________
(полное наименование органа,                      (наименование
_______________________________   ________________________________
осуществившего регистрацию             налогового органа)
_______________________________   ________________________________
факта рождения)          ________________________________
(почтовый индекс, адрес)

---------------------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Код налогового органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                         --+-+-+--

---------------------
ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------
КПП  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--

_______________________________
(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ О РОЖДЕНИИ

1. Сведения о родившемся

1.1. Фамилия _____________________________________________________
1.2. Имя _________________________________________________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
---      ---
1.4. Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (нужное отметить знаком "V")
---      ---
1.5. Дата рождения "__" ___________ г.
1.6. Место рождения ______________________________________________

2. Сведения о родителях

2.1. Сведения о матери:            2.2. Сведения об отце:
2.1.1. Фамилия _________________   2.2.1. Фамилия ________________
2.1.2. Имя _____________________   2.2.2. Имя ____________________
2.1.3. Отчество ________________   2.2.3. Отчество _______________
Дата рождения "__" __________ г.   Дата рождения "__" _________ г.
2.1.4. Место рождения __________   2.2.4. Место рождения _________
________________________________   _______________________________
2.1.5. Сведения о документе,       2.2.5. Сведения о документе,
удостоверяющем личность:           удостоверяющем личность:
2.1.5.1. а) вид документа ______   2.2.5.1. а) вид документа _____
2.1.5.2. б) серия ______________   2.2.5.2. б) серия _____________
в) номер _______________________   в) номер ______________________
2.1.5.3. г) наименование органа    2.2.5.3. г) наименование органа
и код подразделения, выдавшего     и код подразделения, выдавшего
документ _______________________   документ ______________________
________________________________   _______________________________
2.1.5.4. д) дата выдачи ________   2.2.5.4. д) дата выдачи _______
2.1.6. Гражданство _____________   2.2.6. Гражданство ____________
2.1.7.  Адрес  места  жительства   2.2.7.  Адрес  места жительства
1 :                                1 :
--------------------------------  --------------------------------
¦ ¦На территории¦ ¦За пределами¦  ¦ ¦На территории¦ ¦За пределами¦
¦ ¦Российской   ¦ ¦Российской  ¦  ¦ ¦Российской   ¦ ¦Российской  ¦
¦ ¦Федерации    ¦ ¦Федерации   ¦  ¦ ¦Федерации    ¦ ¦Федерации   ¦
--+-------------+-+-------------  --+-------------+-+-------------
(нужное отметить знаком "V")      (нужное отметить знаком "V")
а) субъект Российской Федерации    а) субъект Российской Федерации
________________________________   _______________________________
б) район _______________________   б) район ______________________
в) населенный пункт ____________   в) населенный пункт ___________
________________________________   _______________________________
(город, село, поселок и т.п.)      (город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок)      г) улица (проспект, переулок)
________________________________   _______________________________
д) дом ___ е) корпус (строение)    д) дом ___ е) корпус (строение)
_____ ж) квартира ______           ____ ж) квартира ______
--------------------------------
1  В случае, если адрес места жительства находится за пределами
Российской Федерации, подпункты "а" - "ж" не заполняются.

3. Реквизиты Свидетельства о рождении

3.1. Серия _____________________ 3.2. Номер ______________________
3.3. Дата выдачи "__" _________________ г.

4. Сведения о записи акта гражданского
состояния о рождении

4.1. Номер записи акта о рождении ________________________________
4.2. Дата записи акта о рождении "__" ____________ г.

Дата ________ Подпись должностного лица ______________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@ (с изменениями и дополнениями на 2013 год)