Сведения о деятельности страховой медицинской организации (филиала)
Приложение N 3 к Приказу ФОМС от 26.12.2011 N 243
Сведения от __________________________________________ (территориальный фонд обязательного медицинского страхования) о деятельности страховой медицинской организации (филиала) ____________________________ за _______________________ (наименование страховой (I квартал, полугодие, медицинской организации 9 месяцев, год) (филиала)) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦ Единица ¦Значение ¦ ¦ ¦ строки ¦измерения¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО¦ 01 ¦ ед. ¦ ¦ ¦на территории субъекта Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество штатных специалистов-экспертов¦ 02 ¦ человек ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество медико-экономических экспертиз,¦ 03 ¦ ед. ¦ ¦ ¦проведенных СМО ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество счетов, принятых СМО к оплате ¦ 04 ¦ ед. ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество экспертиз качества медицинской¦ 05 ¦ ед. ¦ ¦ ¦помощи, проведенных СМО, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество законченных случаев лечения,¦ 06 ¦ ед. ¦ ¦ ¦счета на оплату которых приняты СМО ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество проведенных СМО тематических¦ 07 ¦ ед. ¦ ¦ ¦экспертиз ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Сумма средств расходов на ведение дела,¦ 08 ¦ руб. ¦ ¦ ¦полученных страховой медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией в соответствии с частью 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦статьи 28 Федерального закона 1 ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Сумма средств расходов на ведение дела,¦ 09 ¦ ед. ¦ ¦ ¦направленная страховой медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией (филиалом) на информирование¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованных лиц о системе обязательного¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования и о своей¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество опрошенных застрахованных лиц ¦ 10 ¦ человек ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество обоснованных обращений (жалоб)¦ 11 ¦ ед. ¦ ¦ ¦на действия СМО, поступивших в СМО ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество обоснованных обращений (жалоб)¦ 12 ¦ ед. ¦ ¦ ¦на действия СМО, поступивших в¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориальный фонд ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество судебных исков и досудебных¦ 13 ¦ ед. ¦ ¦ ¦претензий по защите прав и интересов¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованных лиц, инициированных СМО, по¦ ¦ ¦ ¦ ¦которым приняты решения по их¦ ¦ ¦ ¦ ¦удовлетворению ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество судебных исков и досудебных¦ 14 ¦ ед. ¦ ¦ ¦претензий по защите прав и интересов¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованных лиц, инициированных СМО ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество специалистов СМО, участвующих в¦ 15 ¦ человек ¦ ¦ ¦деятельности по защите прав застрахованных¦ ¦ ¦ ¦ ¦лиц ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество медицинских организаций,¦ 16 ¦ ед. ¦ ¦ ¦обеспеченных стационарными информационными¦ ¦ ¦ ¦ ¦стендами о деятельности страховой¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской организации ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество медицинских организаций субъекта¦ 17 ¦ ед. ¦ ¦ ¦Российской Федерации, с которыми у СМО¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключен договор на оказание и оплату¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи по ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Численность лиц, застрахованных по ОМС в¦ 18 ¦ человек ¦ ¦ ¦СМО, участвующей в реализации¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориальной программы ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Общая численность застрахованных по ОМС лиц¦ 19 ¦ человек ¦ ¦ ¦в субъекте Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество реэкспертиз, в которых¦ 20 ¦ ед. ¦ ¦ ¦территориальным фондом выявлены нарушения,¦ ¦ ¦ ¦ ¦не выявленные СМО при проведении экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Количество экспертных случаев, взятых на¦ 21 ¦ ед. ¦ ¦ ¦реэкспертизу территориальным фондом ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------+--------+---------+---------+ ¦Сумма штрафных санкций, уплаченных¦ 22 ¦ руб. ¦ ¦ ¦страховой медицинской организацией в¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориальный фонд ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------+--------+---------+----------
1 Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Источник - Приказ ФФОМС от 26.12.2011 № 243 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Сведения о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации. Форма № 1-СОНКО (годовая)
- Сведения о деятельности страховщика. Форма № 1-СК (квартальная). Вариант 2
- Сведения о деятельности коллективного средства размещения. Форма № 1-КСР (краткая) (квартальная)
- Сведения о деятельности некоммерческой организации. Форма № 1-НКО (единовременная)
- Сведения о деятельности снабженческо-сбытовых сельскохозяйственных потребительских кооперативов. Форма № 2-кооператив (годовая)
