Сведения о деятельности страховщика. Форма № 1-СК (квартальная). Вариант 2

---------------------------------------------------------------------------
¦                  ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦   Нарушение порядка представления статистической информации, а равно    ¦
¦      представление недостоверной статистической информации влечет       ¦
¦     ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской     ¦
¦  Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ,  ¦
¦   а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1    ¦
¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной  ¦
¦                       статистической отчетности"                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ               ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦                   СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЩИКА                   ¦
¦                 за январь - ____________________ 20__ г.                ¦
¦                             (нарастающим итогом)                        ¦
---------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------            ---------------------
¦      Предоставляют:     ¦    Сроки     ¦            ¦   Форма N 1-СК    ¦
¦                         ¦предоставления¦            ---------------------
+-------------------------+--------------+
¦юридические лица,        ¦  на 35 день  ¦               Приказ Росстата:
¦осуществляющие страховую ¦     после    ¦             Об утверждении формы
¦деятельность:            ¦  отчетного   ¦             от 05.12.2011 N 488
¦  - территориальному     ¦   периода;   ¦             О внесении изменений
¦    органу Росстата в    ¦ за январь -  ¦                 (при наличии)
¦    субъекте Российской  ¦   декабрь -  ¦             от __________ N ____
¦    Федерации по         ¦ 25 апреля    ¦             от __________ N ____
¦    установленному им    ¦              ¦
¦    адресу               ¦              ¦            ---------------------
--------------------------+---------------            ¦    Квартальная    ¦
---------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Код формы¦                             Код                               ¦
¦ по ОКУД +---------------------------------------------------------------+
¦         ¦отчитывающейся¦   группы   ¦ регистрационный ¦        ¦        ¦
¦         ¦ организации  ¦ страховой  ¦номер по единому ¦        ¦        ¦
¦         ¦    по ОКПО   ¦деятельности¦государственному ¦        ¦        ¦
¦         ¦              ¦            ¦реестру субъектов¦        ¦        ¦
¦         ¦              ¦            ¦ страхового дела ¦        ¦        ¦
+---------+--------------+------------+-----------------+--------+--------+
¦    1    ¦      2       ¦     3      ¦        4        ¦   5    ¦   6    ¦
+---------+--------------+------------+-----------------+--------+--------+
¦ 0608012 ¦              ¦            ¦                 ¦        ¦        ¦
----------+--------------+------------+-----------------+--------+---------

1. Характеристика страховщика  1

Коды по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком),
единица - 642, человек - 792
---------------------------------------------------------------------------
¦              Наименование показателя              ¦   N   ¦  На конец   ¦
¦                                                   ¦строки ¦  отчетного  ¦
¦                                                   ¦       ¦   периода   ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦                         1                         ¦   2   ¦      3      ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Уставный капитал, тыс. руб.                        ¦  01   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦ в том числе доли (вклады) учредителей             ¦       ¦             ¦
¦ (участников):                                     ¦       ¦             ¦
¦  органов исполнительной власти Российской         ¦  02   ¦             ¦
¦  Федерации, субъектов Российской Федерации,       ¦       ¦             ¦
¦  органов местного самоуправления                  ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  кредитных организаций                            ¦  03   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  организаций, осуществляющих страхование,         ¦       ¦             ¦
¦  перестрахование, взаимное страхование            ¦  04   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  организаций, осуществляющих добычу полезных      ¦  05   ¦             ¦
¦  ископаемых, обрабатывающих производств и по      ¦       ¦             ¦
¦  производству и распределению электроэнергии,     ¦       ¦             ¦
¦  газа и воды                                      ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  организаций, осуществляющих деятельность в       ¦  06   ¦             ¦
¦  сельском хозяйстве, охоте и лесном хозяйстве,    ¦       ¦             ¦
¦  рыболовстве, рыбоводстве                         ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  организаций, осуществляющих деятельность в       ¦  07   ¦             ¦
¦  строительстве                                    ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  организаций, осуществляющих деятельность на      ¦  08   ¦             ¦
¦  транспорте                                       ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  организаций, осуществляющих деятельность в       ¦  09   ¦             ¦
¦  оптовой и розничной торговле                     ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  физических лиц                                   ¦  10   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  прочих учредителей                               ¦  11   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Из строки 01 - доли (вклады) иностранных участников¦  12   ¦             ¦
¦(нерезидентов)                                     ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Число филиалов, иных обособленных подразделений -  ¦  13   ¦             ¦
¦всего, единиц                                      ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦ из них в пределах Российской Федерации            ¦  14   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Количество действующих договоров страхования -     ¦  15   ¦             ¦
¦всего, единиц                                      ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦ в том числе:                                      ¦       ¦             ¦
¦  с физическими лицами                             ¦  16   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  с юридическими лицами                            ¦  17   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Среднесписочная численность работников страховщика,¦  18   ¦             ¦
¦чел.                                               ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Средняя численность страховых агентов - физических ¦  19   ¦             ¦
¦лиц, чел.                                          ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Вознаграждения, начисленные страховым агентам -    ¦  20   ¦             ¦
¦Услуги для граждан, тыс. руб.                        ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Число членов общества взаимного страхования -      ¦  21   ¦             ¦
¦всего, единиц                                      ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   из них:                                         ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  физических лиц, чел.                             ¦  22   ¦             ¦
----------------------------------------------------+-------+--------------

--------------------------------
1  Заполняется только в отчете за январь - декабрь.

2. Основные показатели работы страховщика

Коды по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком), единица - 642
---------------------------------------------------------------------------
¦         Виды страхования          ¦  N   ¦Стра- ¦Выплаты¦Коли-  ¦Страхо-¦
¦                                   ¦строки¦ховые ¦по до- ¦чество ¦вая    ¦
¦                                   ¦      ¦премии¦говорам¦заклю- ¦сумма  ¦
¦                                   ¦      ¦(взно-¦страхо-¦ченных ¦по за- ¦
¦                                   ¦      ¦сы)   ¦вания  ¦дого-  ¦ключен-¦
¦                                   ¦      ¦      ¦       ¦воров  ¦ным до-¦
¦                                   ¦      ¦      ¦       ¦       ¦говорам¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦                 1                 ¦  2   ¦  3   ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦Всего по добровольному и           ¦  23  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦обязательному страхованию          ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦  из них страхование нерезидентов  ¦  24  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦Добровольное страхование - всего   ¦  25  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      в том числе:                 ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦  личное страхование               ¦  26  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦   в том числе страхование:        ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    жизни                          ¦  27  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      из него:                     ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦     с условием периодических      ¦  28  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦     страховых выплат              ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦     пенсионное страхование        ¦  29  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    от несчастных случаев и        ¦  30  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦    болезней                       ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    медицинское                    ¦  31  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦  имущественное страхование        ¦  32  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦   в том числе страхование:        ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    имущества юридических лиц      ¦  33  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      из него средств транспорта   ¦  34  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    имущества граждан              ¦  35  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      из него строений граждан     ¦  36  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    предпринимательских и          ¦  37  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦    финансовых рисков              ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    гражданской ответственности    ¦  38  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    сельскохозяйственное           ¦  39  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦    страхование                    ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      из него по договорам с:      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦       физическими лицами          ¦  40  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦       индивидуальными             ¦  41  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦       предпринимателями           ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦Обязательное страхование - всего   ¦  42  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      в том числе:                 ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    личное страхование             ¦  43  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      из него:                     ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦     страхование пассажиров        ¦  44  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦     (туристов, экскурсантов)      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦     государственное страхование   ¦  45  ¦      ¦       ¦       ¦   X   ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    имущественное страхование      ¦  46  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦     из него страхование           ¦  47  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦     гражданской ответственности   ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      из стр. 47 - владельцев      ¦  48  ¦      ¦       ¦       ¦   X   ¦
¦      транспортных средств         ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦Справочно:                         ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦  по договорам страхования,        ¦  49  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦  заключенным с физическими лицами,¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦  - всего                          ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦       в том числе:                ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    добровольное страхование -     ¦  50  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦    итого                          ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      из него:                     ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦     личное страхование            ¦  51  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦      из него жизни                ¦  52  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦       из стр. 52:                 ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦        с условием периодических   ¦  53  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦        страховых выплат           ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦        пенсионное страхование     ¦  54  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦     страхование гражданской       ¦  55  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦     ответственности               ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------+------+------+-------+-------+-------+
¦    обязательное страхование       ¦  56  ¦      ¦       ¦       ¦   X   ¦
¦    гражданской ответственности    ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
¦    владельцев транспортных средств¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦
------------------------------------+------+------+-------+-------+--------

2.1. Основные показатели работы страховой медицинской организации
в части обязательного медицинского страхования

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦              Наименование показателя               ¦   N    ¦   Всего   ¦
¦                                                    ¦ строки ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦                         1                          ¦   2    ¦     3     ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Остаток целевых средств на начало отчетного года    ¦   57   ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦   Поступило                                        ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Средства, поступившие от территориального фонда на  ¦   58   ¦           ¦
¦финансовое обеспечение обязательного медицинского   ¦        ¦           ¦
¦страхования в соответствии с договором о финансовом ¦        ¦           ¦
¦обеспечении обязательного медицинского страхования  ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Средства, поступившие из медицинских организаций в  ¦   59   ¦           ¦
¦результате применения к ним санкций за нарушения,   ¦        ¦           ¦
¦выявленные при проведении контроля объемов, сроков  ¦        ¦           ¦
¦качества и условий предоставления медицинской помощи¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Средства, поступившие от юридических или физических ¦   60   ¦           ¦
¦лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц   ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Прочие поступления целевых средств                  ¦   61   ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Всего поступило целевых средств                     ¦   62   ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦   Использовано                                     ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным ¦   63   ¦           ¦
¦лицам медицинскими организациями, в соответствии с  ¦        ¦           ¦
¦договорами на оказание и оплату медицинской помощи  ¦        ¦           ¦
¦по обязательному медицинскому страхованию           ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Зачислено в доход страховой медицинской организации ¦   64   ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Прочее использование целевых средств                ¦   65   ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Всего использовано целевых средств                  ¦   66   ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Возврат целевых средств источнику финансирования    ¦   67   ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Остаток целевых средств на конец отчетного периода  ¦   68   ¦           ¦
¦(отчетного года)                                    ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Справочно:                                          ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Поступления (доходы) в виде средств, предназначенных¦   69   ¦           ¦
¦на расходы на ведение дела по обязательному         ¦        ¦           ¦
¦медицинскому страхованию                            ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Вознаграждения за выполнение условий,               ¦   70   ¦           ¦
¦предусмотренных договором о финансовом обеспечении  ¦        ¦           ¦
¦обязательного медицинского страхования              ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Расходы на ведение дела по обязательному            ¦   71   ¦           ¦
¦медицинскому страхованию                            ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Штрафы за невыполнение (ненадлежащее выполнение)    ¦   72   ¦           ¦
¦условий договора о финансовом обеспечении           ¦        ¦           ¦
¦обязательного медицинского страхования              ¦        ¦           ¦
+----------------------------------------------------+--------+-----------+
¦Пени за неоплату или несвоевременную оплату         ¦   73   ¦           ¦
¦медицинской помощи, оказанной медицинской           ¦        ¦           ¦
¦организацией по договору на оказание и оплату       ¦        ¦           ¦
¦медицинской помощи по обязательному медицинскому    ¦        ¦           ¦
¦страхованию                                         ¦        ¦           ¦
-----------------------------------------------------+--------+------------

3. Операции перестрахования

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦       Наименование показателя       ¦   N   ¦  Всего   ¦   Из них по    ¦
¦                                     ¦строки ¦          ¦  договорам со  ¦
¦                                     ¦       ¦          ¦   страховыми   ¦
¦                                     ¦       ¦          ¦организациями - ¦
¦                                     ¦       ¦          ¦ нерезидентами  ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦                  1                  ¦   2   ¦    3     ¦       4        ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦Страховые премии (взносы) по         ¦       ¦          ¦                ¦
¦договорам, принятым в перестрахование¦  74   ¦          ¦                ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦Страховые премии (взносы) по         ¦       ¦          ¦                ¦
¦договорам, переданным в              ¦       ¦          ¦                ¦
¦перестрахование                      ¦  75   ¦          ¦                ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦  из них без учета ретроцессии       ¦  76   ¦          ¦                ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦Выплаты по договорам, принятым в     ¦       ¦          ¦                ¦
¦перестрахование                      ¦  77   ¦          ¦                ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦Доля перестраховщиков в выплатах по  ¦       ¦          ¦                ¦
¦договорам, переданным в              ¦       ¦          ¦                ¦
¦перестрахование                      ¦  78   ¦          ¦                ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦Дебиторская задолженность по         ¦       ¦          ¦                ¦
¦расчетам с перестрахователями по     ¦       ¦          ¦                ¦
¦страховым премиям (на конец          ¦       ¦          ¦                ¦
¦отчетного периода)                   ¦  79   ¦          ¦                ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦Кредиторская задолженность по        ¦       ¦          ¦                ¦
¦расчетам с перестрахователями по     ¦       ¦          ¦                ¦
¦выплатам (на конец отчетного         ¦       ¦          ¦                ¦
¦периода)                             ¦  80   ¦          ¦                ¦
+-------------------------------------+-------+----------+----------------+
¦Задолженность перестрахователя по    ¦       ¦          ¦                ¦
¦начисленным процентам по депо премий ¦       ¦          ¦                ¦
¦перед перестраховщиком (на конец     ¦       ¦          ¦                ¦
¦отчетного периода)                   ¦  81   ¦          ¦                ¦
--------------------------------------+-------+----------+-----------------

4. Отдельные показатели деятельности страховщика

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
---------------------------------------------------------------------------
¦              Наименование показателя              ¦   N   ¦    Всего    ¦
¦                                                   ¦строки ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦                         1                         ¦   2   ¦      3      ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Страховые резервы                                  ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦     на начало года                                ¦  82   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦     на конец отчетного периода                    ¦  83   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   из них по страхованию жизни                     ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦     на начало года                                ¦  84   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦     на конец отчетного периода                    ¦  85   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Доходы по инвестициям                              ¦  86   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  из них:                                          ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   проценты к получению                            ¦  87   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   доходы от участия в других организациях         ¦  88   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   изменение стоимости финансовых вложений в       ¦  89   ¦             ¦
¦   результате корректировки оценки                 ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Результат операций по инвестициям ("+", "-") -     ¦  90   ¦             ¦
¦всего                                              ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  из него за счет средств страховых резервов       ¦  91   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   из них по страхованию жизни                     ¦  92   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Прочие доходы от страховой деятельности            ¦  93   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Отчисления от страховых премий по договорам        ¦  94   ¦             ¦
¦страхования                                        ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Расходы на ведение страховых операций,             ¦  95   ¦             ¦
¦управленческие расходы, прочие расходы, кроме      ¦       ¦             ¦
¦расходов, связанных с инвестициями                 ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦     в том числе:                                  ¦       ¦             ¦
¦   затраты на оплату труда                         ¦  96   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   налоги и социальные взносы                      ¦  97   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   амортизация основных средств                    ¦  98   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   суточные (в расходах на служебные командировки) ¦  99   ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   расходы на аренду основных средств              ¦  100  ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   расходы по оплате работ и услуг сторонних       ¦  101  ¦             ¦
¦   организаций                                     ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   прочие расходы                                  ¦  102  ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Прибыль (убыток "-") до налогообложения            ¦  103  ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Чистая прибыль (убыток "-")                        ¦  104  ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Дебиторская задолженность (на конец отчетного      ¦  105  ¦             ¦
¦периода)                                           ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦  из нее просроченная                              ¦  106  ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Кредиторская задолженность (на конец отчетного     ¦  107  ¦             ¦
¦периода)                                           ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦   из нее просроченная                             ¦  108  ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Справочно: Денежные средства, направленные на      ¦  109  ¦             ¦
¦           выплату дивидендов                      ¦       ¦             ¦
+---------------------------------------------------+-------+-------------+
¦           Денежные средства, направленные на      ¦  110  ¦             ¦
¦           выплату процентов                       ¦       ¦             ¦
----------------------------------------------------+-------+--------------

5. Отдельные показатели работы страховщика по добровольным видам
страхования по субъектам Российской Федерации

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦              ¦  N   ¦ Код ¦                                   Страховые премии (взносы)                                   ¦
¦              ¦строки¦ по  +-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦              ¦      ¦ОКАТО¦всего ¦   по личному страхованию   ¦по имущественному¦ по договорам страхования, заключенным с ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦                            ¦   страхованию   ¦    физическими лицами - резидентами     ¦
¦              ¦      ¦     ¦      +----------------------------+-----------------+-----------------------------------------+
¦              ¦      ¦     ¦      ¦итого¦  из  ¦   из гр. 6    ¦итого¦из гр. 9 - ¦из гр.¦из гр. ¦    из гр. 12     ¦из гр. ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦гр. 5 +---------------+     ¦ имущества ¦ 4 -  ¦ 11 -  +------------------+11 -   ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦  -   ¦с усло-¦пенси- ¦     ¦  граждан  ¦всего ¦ жизни ¦с усло-  ¦пенсион-¦граж-  ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦жизни ¦вием   ¦онное  ¦     ¦           ¦      ¦       ¦вием пе- ¦ное     ¦данской¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦перио- ¦страхо-¦     ¦           ¦      ¦       ¦риодичес-¦страхо- ¦ответ- ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦дичес- ¦вание  ¦     ¦           ¦      ¦       ¦ких стра-¦вание   ¦ствен- ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦ких    ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦ховых    ¦        ¦ности  ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦страхо-¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦выплат   ¦        ¦       ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦вых    ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦выплат ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦      1       ¦  2   ¦  3  ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦   7   ¦   8   ¦  9  ¦    10     ¦  11  ¦  12   ¦   13    ¦   14   ¦  15   ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦По договорам  ¦ 120  ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦страхования на¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦территории    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦Российской    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦Федерации -   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦всего         ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦  в том числе ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦  по субъектам¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦  Российской  ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦  Федерации:  ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
---------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+--------

Продолжение раздела 5

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦              ¦  N   ¦ Код ¦                                   Выплаты по договорам страхования                            ¦
¦              ¦строки¦ по  +-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦              ¦      ¦ОКАТО¦всего ¦   по личному страхованию   ¦по имущественному¦ по договорам страхования, заключенным с ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦                            ¦   страхованию   ¦    физическими лицами - резидентами     ¦
¦              ¦      ¦     ¦      +----------------------------+-----------------+-----------------------------------------+
¦              ¦      ¦     ¦      ¦итого¦  из  ¦   из гр. 18   ¦итого¦из гр. 21 -¦  из  ¦из гр. ¦    из гр. 24     ¦из гр. ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦гр. 17+---------------+     ¦ имущества ¦гр. 16¦ 23 -  +------------------+23 -   ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦  -   ¦с усло-¦пенси- ¦     ¦  граждан  ¦  -   ¦ жизни ¦с усло-  ¦пенсион-¦граж-  ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦жизни ¦вием   ¦онное  ¦     ¦           ¦всего ¦       ¦вием пе- ¦ное     ¦данской¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦перио- ¦страхо-¦     ¦           ¦      ¦       ¦риодичес-¦страхо- ¦ответ- ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦дичес- ¦вание  ¦     ¦           ¦      ¦       ¦ких стра-¦вание   ¦ствен- ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦ких    ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦ховых    ¦        ¦ности  ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦страхо-¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦выплат   ¦        ¦       ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦вых    ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦выплат ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦      1       ¦  2   ¦  3  ¦  16  ¦  17 ¦  18  ¦   19  ¦  20   ¦ 21  ¦    22     ¦  23  ¦  24   ¦   25    ¦   26   ¦  27   ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦По договорам  ¦ 120  ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦страхования на¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦территории    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦Российской    ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦Федерации -   ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦всего         ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦  в том числе ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦  по субъектам¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦  Российской  ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
¦  Федерации:  ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
+--------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+-------+
¦              ¦      ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦       ¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦
---------------+------+-----+------+-----+------+-------+-------+-----+-----------+------+-------+---------+--------+--------

6. Отдельные показатели работы страховщика по обязательным видам
страхования по субъектам Российской Федерации

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦            ¦   N   ¦ Код  ¦                   Страховые премии (взносы)                    ¦   Справочно.    ¦
¦            ¦строки ¦  по  +----------------------------------------------------------------+    Средства,    ¦
¦            ¦       ¦ОКАТО ¦всего¦     по личному страхованию      ¦по      ¦ из гр. 8 - по ¦ поступившие от  ¦
¦            ¦       ¦      ¦     +---------------------------------+имущест-¦   договорам   ¦территориального ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦итого ¦         из гр. 5         ¦венному ¦ обязательного ¦    фонда на     ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      +--------------------------+страхо- ¦  страхования  ¦   финансовое    ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦  пассажиров  ¦государст- ¦ванию   ¦  гражданской  ¦   обеспечение   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦  (туристов,  ¦венное     ¦        ¦ответственности¦  обязательного  ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦экскурсантов) ¦страхование¦        ¦  владельцев   ¦  медицинского   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦ транспортных  ¦  страхования в  ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦   средств,    ¦ соответствии с  ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦ заключенным с ¦   договором о   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦  физическими  ¦   финансовом    ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦   лицами -    ¦   обеспечении   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦  резидентами  ¦  обязательного  ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦  медицинского   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦   страхования   ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦     1      ¦   2   ¦  3   ¦  4  ¦  5   ¦      6       ¦     7     ¦   8    ¦       9       ¦       10        ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦По договорам¦  220  ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦страхования ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦на          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦территории  ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦Российской  ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦Федерации - ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦всего       ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦   в том    ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦   числе    ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦  по        ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦  субъектам ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦  Российской¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦  Федерации:¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
-------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+------------------

продолжение раздела 6

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦            ¦   N   ¦ Код  ¦                  Выплаты по договорам страхования              ¦    Справочно.   ¦
¦            ¦строки ¦  по  +----------------------------------------------------------------+     Оплата      ¦
¦            ¦       ¦ОКАТО ¦всего¦     по личному страхованию      ¦по      ¦ из гр. 15 - по¦   медицинской   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     +---------------------------------+имущест-¦   договорам   ¦помощи, оказанной¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦итого ¦         из гр. 12        ¦венному ¦ обязательного ¦ застрахованным  ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      +--------------------------+страхо- ¦  страхования  ¦      лицам      ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦  пассажиров  ¦государст- ¦ванию   ¦  гражданской  ¦  медицинскими   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦  (туристов,  ¦венное     ¦        ¦ответственности¦организациями, в ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦экскурсантов) ¦страхование¦        ¦   владельцев  ¦ соответствии с  ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦  транспортных ¦ договорами на   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦    средств,   ¦оказание и оплату¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦ заключенным с ¦  медицинской    ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦  физическими  ¦    помощи по    ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦    лицами -   ¦  обязательному  ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦  резидентами  ¦  медицинскому   ¦
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦   страхованию   ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦     1      ¦   2   ¦  3   ¦  11 ¦  12  ¦     13       ¦    14     ¦  15    ¦      16       ¦       17        ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦По договорам¦  220  ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦страхования ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦на          ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦территории  ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦Российской  ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦Федерации - ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦всего       ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦   в том    ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦   числе:   ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦по субъектам¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦Российской  ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
¦Федерации:  ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
+------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+-----------------+
¦            ¦       ¦      ¦     ¦      ¦              ¦           ¦        ¦               ¦                 ¦
-------------+-------+------+-----+------+--------------+-----------+--------+---------------+------------------

Должностное       лицо,
ответственное            за
предоставление
статистической   информации
(лицо,       уполномоченное
предоставлять
статистическую   информацию
от имени юридического лица) ______________  __________________  ___________
(должность)         (Ф.И.О.)        (подпись)

______________  "__" __________ 20__ год
(номер         (дата составления
контактного          документа)
телефона)

Источник - Приказ Росстата от 05.12.2011 № 488