Сведения о численности лиц, застрахованных в страховой медицинской организации, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи (приложение к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)

Приложение N 2 к Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н

                Сведения о численности лиц, застрахованных
в ______________________________________________,
(название страховой медицинской организации)
выбравших Организацию для оказания амбулаторной
медицинской помощи на 01.__.20__

(чел.)
-----------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Число     ¦          В том числе по группам застрахованных лиц           ¦
¦   ¦застрахованных+--------------------------------------------------------------+
¦   ¦     лиц      ¦           дети           ¦трудоспособный ¦    пенсионеры     ¦
¦   ¦              ¦                          ¦    возраст    ¦                   ¦
¦   ¦              +--------------------------+---------------+-------------------+
¦   ¦              ¦ 0 - 4 года ¦ 5 - 17 лет  ¦18 - 59¦18 - 54¦60 лет и  ¦55 лет  ¦
¦   ¦              ¦            ¦             ¦  лет  ¦  лет  ¦ старше   ¦и старше¦
¦   ¦              +------------+-------------+-------+-------+----------+--------+
¦   ¦              ¦ муж. ¦жен. ¦муж. ¦ жен.  ¦ муж.  ¦ жен.  ¦   муж.   ¦  жен.  ¦
+---+--------------+------+-----+-----+-------+-------+-------+----------+--------+
¦   ¦              ¦      ¦     ¦     ¦       ¦       ¦       ¦          ¦        ¦
+---+--------------+------+-----+-----+-------+-------+-------+----------+--------+
¦   ¦              ¦      ¦     ¦     ¦       ¦       ¦       ¦          ¦        ¦
----+--------------+------+-----+-----+-------+-------+-------+----------+---------

Источник - Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н