Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию. Форма № 8 (квартальная)
Приложение N 1 к Приказу Федерального фонда ОМС от 18 февраля 2011 г. N 36
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Сведения ¦ ¦ о численности лиц, застрахованных по обязательному ¦ ¦ медицинскому страхованию ¦ ¦ ¦ ¦ на 1-ое __________ 20__ года ¦ --------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦ Форма N 8 ¦ +------------------+-------------------------+ ---------------------------- ¦территориальные ¦1 числа четвертого месяца¦ Приказ ФОМС ¦фонды ОМС ¦после отчетного периода ¦ Об утверждении формы ¦- Федеральному ¦за год - 1 апреля после ¦ от 18 февраля 2011 г. N 36 ¦фонду ОМС ¦отчетного года ¦ О внесении изменений ¦ ¦ ¦ (при наличии) ¦ ¦ ¦ от ___________ N ___ ¦ ¦ ¦ ---------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦ -------------------+-------------------------- ---------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ отчитывающейся организации по ОКПО ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+------------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---------------------------------------+------------------+--------------+ ----------------------------------------+------------------+---------------
Коды по ОКЕИ: человек - 792
--------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦N ¦ Численность лиц, ¦ Из них: обеспеченных ¦ ¦ ¦стро-¦ застрахованных по ОМС (в ¦ полисом единого образца ¦ ¦ ¦ки ¦соответствии с региональным¦ ¦ ¦ ¦ ¦сегментом единого регистра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ застрахованных лиц) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦Все-¦ В том числе: ¦Все-¦ В том числе ¦ ¦ ¦ ¦го +----------------------+го +----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦рабо- ¦ неработающие ¦ ¦рабо- ¦ неработающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тающие+---------------+ ¦тающие+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦из них ¦ ¦ ¦все-¦из них ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го ¦лица, ¦ ¦ ¦го ¦лица, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зарегист- ¦ ¦ ¦ ¦зарегист- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рированные¦ ¦ ¦ ¦рированные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по месту ¦ ¦ ¦ ¦по месту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жительства¦ ¦ ¦ ¦жительства¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на ¦ ¦ ¦ ¦на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территории¦ ¦ ¦ ¦территории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъекта ¦ ¦ ¦ ¦субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РФ ¦ ¦ ¦ ¦РФ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦Застраховано по обязательному ¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскому страхованию, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ из них в возрасте: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от 0 до 17 лет, всего ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ из них: мужчины ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ женщины ¦04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ из строки 02: дети от 0 до 4 лет ¦05 ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ из них: мужчины ¦06 ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ женщины ¦07 ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ ¦Х ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ 18 лет и старше ¦08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ из них: мужчины ¦09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ женщины ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦Из строки 01 ¦11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в трудоспособном возрасте, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ из них: мужчины 16 - 59 лет ¦12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ женщины 16 - 54 года ¦13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ мужчины 18 - 59 лет ¦14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ женщины 18 - 54 года ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦старше трудоспособного возраста, ¦16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ из них: мужчины 60 лет и старше ¦17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ женщины 60 лет и старше ¦18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ в том числе: женщины 55 лет и ¦19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦Из строки 01 застраховано ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориальным фондом ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦Из строки 01 ¦21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Иностранные граждане, лица без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гражданства, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ временно проживающие на ¦22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ территории Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------+ ¦ Беженцы ¦23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------+-----+----+------+----+----------+----+------+----+----------- Руководитель организации _______________ ____________________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за предоставление информации _____________ _____________________ ___________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) _____________ "__" ____________ 20__ года (номер (дата составления документа) контактного телефона)
Источник - Приказ ФФОМС от 18.02.2011 № 36 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Сведения о численности и заработной плате работников. Форма № 18-ОИП (ежеквартальная)
- Сведения о численности граждан для определения размера субвенции, предоставляемой из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление переданных полномочий Российской Федерации по оказанию отдельным категориям граждан государственной социальной помощи в части предоставления при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, а также бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
- Сведения о численности и заработной плате работников. Форма № П-4 (месячная)
- Сведения о численности и заработной плате работников. Форма № 1-Т (годовая)
- Сведения о числе заболеваний и причинах смерти лиц, подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр в связи с аварией на Чернобыльской АЭС. Форма № 16 (годовая)
