Сведения для оценки финансового положения физического лица

Приложение 8 к Порядку привлечения инвесторов к участию в предупреждении банкротства банков и мониторинга их финансового положения

                                 Сведения
для оценки финансового положения физического лица

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица - полностью)
___________________________________________________________________________
полное фирменное наименование кредитной организации, акции (доли)
которой приобретаются
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер
Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации (тыс. руб.)
___________________________________________________________________________
Стоимость  приобретаемых  акций  (долей) кредитной организации с учетом
ранее  приобретенных  акций  (долей)  (тыс.  руб.) (в том числе номинальная
стоимость акций (долей)) __________________________________________________
Доля   в  уставном  капитале  кредитной  организации  после  указанного
приобретения акций (долей) с учетом ранее приобретенных акций  (долей), (%)
___________________________________________________________________________

Раздел I. Личная информация

место жительства: _____________________________________________________
почтовый индекс, полный адрес
документ, удостоверяющий личность _____________________________________
вид документа
реквизиты документа ___________________________________________________
кем и когда выдан документ ____________________________________________
дата рождения ____________ место рождения _____________________________
документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в
качестве  индивидуального  предпринимателя,  с  указанием  номера,  даты  и
органа, выдавшего документ ________________________________________________
лицензии  (патенты),  иные  документы физического лица, осуществляющего
частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _________
___________________________________________________________________________
банковские  счета,  используемые  для осуществления предпринимательской
деятельности   (с   указанием  номеров  банковских  счетов  и  наименований
кредитных организаций) ____________________________________________________
ИНН   (в   случае   отсутствия   сведений   о  доходах,  полученных  от
предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) ________________________
гражданство  (подданство)  (в  случае  отсутствия  у  физического  лица
гражданства указывается: "лицо без гражданства") __________________________
номер  телефона  (факса), по которому со мною можно связаться в рабочее
время _____________________________________________________________________

Раздел  II.  Сведения  об участии (намерении участия) либо о полученных
отказах в приобретении акций (долей) кредитных организаций

Подраздел  А.  Сведения  о рассмотрении в настоящее время документов на
согласование  приобретения мною акций (долей) других кредитных организаций,
а  также  о  проведении  проверки правомерности участия и оплаты мною акций
(долей) других кредитных организаций

----------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование  ¦Дата подачи ¦   Стоимость    ¦  Процент   ¦    Наименование     ¦
¦   кредитной   ¦ документов ¦ приобретаемой  ¦ участия в  ¦  территориального   ¦
¦  организации  ¦(дата оплаты¦доли в уставном ¦  уставном  ¦  учреждения Банка   ¦
¦               ¦   доли в   ¦ капитале (тыс. ¦  капитале  ¦       России,       ¦
¦               ¦  уставном  ¦     руб.)      ¦ кредитной  ¦  рассматривающего   ¦
¦               ¦ капитале)  ¦                ¦организации ¦      документы      ¦
+---------------+------------+----------------+------------+---------------------+
¦       1       ¦     2      ¦       3        ¦     4      ¦          5          ¦
+---------------+------------+----------------+------------+---------------------+
¦               ¦            ¦                ¦            ¦                     ¦
----------------+------------+----------------+------------+----------------------

Подраздел Б. Сведения о полученных отказах в приобретении акций (долей)
кредитных организаций за период, за который представляются Сведения

-----------------------------------------------------------------------------------
¦Наименовани ¦  Дата   ¦ Стоимость  ¦   Процент    ¦Дата ¦Основани¦ Наименование  ¦
¦е кредитной ¦ подачи  ¦приобретаемо¦предполагаемо ¦отказ¦е отказа¦территориально ¦
¦организации ¦документо¦й доли (тыс.¦ го участия в ¦  а  ¦        ¦ го учреждения ¦
¦            ¦    в    ¦   руб.)    ¦   уставном   ¦     ¦        ¦ Банка России, ¦
¦            ¦         ¦            ¦   капитале   ¦     ¦        ¦ установившего ¦
¦            ¦         ¦            ¦  кредитной   ¦     ¦        ¦ основания для ¦
¦            ¦         ¦            ¦ организации  ¦     ¦        ¦    отказа     ¦
+------------+---------+------------+--------------+-----+--------+---------------+
¦     1      ¦    2    ¦     3      ¦      4       ¦  5  ¦   6    ¦       7       ¦
+------------+---------+------------+--------------+-----+--------+---------------+
¦            ¦         ¦            ¦              ¦     ¦        ¦               ¦
-------------+---------+------------+--------------+-----+--------+----------------

Раздел  III. Сведения для определения достаточности собственных средств
физического  лица, подтвержденные источниками их происхождения, за период с
"__" _______ года по "__" ________ года

-----------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Виды доходов, расходов и обязательств ¦    Величина доходов (расходов) и     ¦
¦   ¦                                      ¦       обязательств (тыс. руб.)       ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦1  ¦Глава А. Сведения о доходах.          ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦2  ¦Доход по основному месту работы       ¦                                      ¦
¦   ¦(включая доход по совместительству)   ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦3  ¦Доход от предпринимательской          ¦                                      ¦
¦   ¦деятельности                          ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦4  ¦Доход от вкладов (депозитов),         ¦                                      ¦
¦   ¦открытых на имя физического лица в    ¦                                      ¦
¦   ¦банках                                ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦5  ¦Доход от ценных бумаг и долей участия ¦                                      ¦
¦   ¦в коммерческих организациях           ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦6  ¦Иные доходы (указать вид дохода):     ¦                                      ¦
¦   ¦а)                                    ¦                                      ¦
¦   ¦б)                                    ¦                                      ¦
¦   ¦в)                                    ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦7  ¦Итого по главе А:                     ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦8  ¦Глава Б. Сведения о расходах.         ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦9  ¦Суммы уплаченных налогов в            ¦                                      ¦
¦   ¦соответствии с законодательством      ¦                                      ¦
¦   ¦Российской Федерации                  ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦10 ¦Суммы уплаченных налогов в            ¦                                      ¦
¦   ¦соответствии с законодательством      ¦                                      ¦
¦   ¦иностранных государств                ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦11 ¦Суммы, подлежащие взысканию на        ¦                                      ¦
¦   ¦основании исполнительных документов   ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦12 ¦Величина вложений физического лица в  ¦                                      ¦
¦   ¦акции (доли) юридических лиц, которые ¦                                      ¦
¦   ¦находятся в процессе ликвидации, под  ¦                                      ¦
¦   ¦внешним управлением либо признаны     ¦                                      ¦
¦   ¦несостоятельными (банкротами) в       ¦                                      ¦
¦   ¦установленном законодательством       ¦                                      ¦
¦   ¦порядке                               ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦13 ¦Величина вложений в акции (доли)      ¦                                      ¦
¦   ¦юридического лица, принадлежащего к   ¦                                      ¦
¦   ¦той же группе лиц, к которой          ¦                                      ¦
¦   ¦принадлежит физическое лицо; Величина ¦                                      ¦
¦   ¦вложений физического лица в акции     ¦                                      ¦
¦   ¦(доли) кредитной организации, для     ¦                                      ¦
¦   ¦приобретения акций (долей) которой    ¦                                      ¦
¦   ¦проводится оценка финансового         ¦                                      ¦
¦   ¦положения, а также других кредитных   ¦                                      ¦
¦   ¦организаций                           ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦14 ¦Сумма собственных средств физического ¦                                      ¦
¦   ¦лица, указанная в выданном Банком     ¦                                      ¦
¦   ¦России, но не реализованном на дату   ¦                                      ¦
¦   ¦организации или на дату направления   ¦                                      ¦
¦   ¦документов в территориальное          ¦                                      ¦
¦   ¦учреждение Банка России (Департамент  ¦                                      ¦
¦   ¦лицензирования деятельности и         ¦                                      ¦
¦   ¦финансового оздоровления кредитных    ¦                                      ¦
¦   ¦организаций Банка России),            ¦                                      ¦
¦   ¦предварительном согласии Банка России ¦                                      ¦
¦   ¦на приобретение акций (долей) других  ¦                                      ¦
¦   ¦кредитных организаций                 ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦15 ¦Иные фактически произведенные расходы ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦16 ¦Итого по главе Б:                     ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦17 ¦Величина превышения доходов над       ¦                                      ¦
¦   ¦расходами (стр. 7 минус стр. 16)      ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦18 ¦Глава В. Сведения об обязательствах.  ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦19 ¦Кредитор (должник) с указанием срока  ¦                                      ¦
¦   ¦обязательства                         ¦                                      ¦
+---+--------------------------------------+--------------------------------------+
¦20 ¦Итого по главе В:                     ¦                                      ¦
----+--------------------------------------+---------------------------------------

Раздел IV. Сведения об имуществе

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности
(в  том  числе на праве общей (долевой, совместной) собственности), на дату
представления Сведений:

Подраздел А. Недвижимое имущество

-----------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Вид и    ¦ Основание  ¦  Форма   ¦  Место   ¦ Площадь ¦  Стоимость (тыс.  ¦
¦   ¦наименование¦приобретения¦собственн ¦нахождени ¦ (кв. м) ¦  руб.) (по цене   ¦
¦   ¦ имущества  ¦            ¦   ости   ¦я (адрес) ¦         ¦ приобретения, по  ¦
¦   ¦            ¦            ¦          ¦          ¦         ¦данным организации ¦
¦   ¦            ¦            ¦          ¦          ¦         ¦    технической    ¦
¦   ¦            ¦            ¦          ¦          ¦         ¦  инвентаризации,  ¦
¦   ¦            ¦            ¦          ¦          ¦         ¦     рыночная      ¦
¦   ¦            ¦            ¦          ¦          ¦         ¦    стоимость)     ¦
+---+------------+------------+----------+----------+---------+-------------------+
¦1  ¦1)          ¦            ¦          ¦          ¦         ¦                   ¦
¦   ¦2)          ¦            ¦          ¦          ¦         ¦                   ¦
----+------------+------------+----------+----------+---------+--------------------

Подраздел Б. Транспортные средства

-----------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Вид и марка ¦ Основание  ¦    Форма     ¦     Место     ¦  Стоимость (тыс.  ¦
¦   ¦транспортного¦приобретения¦собственности ¦  регистрации  ¦  руб.) (по цене   ¦
¦   ¦  средства   ¦            ¦              ¦               ¦   приобретения,   ¦
¦   ¦             ¦            ¦              ¦               ¦     рыночная      ¦
¦   ¦             ¦            ¦              ¦               ¦    стоимость)     ¦
+---+-------------+------------+--------------+---------------+-------------------+
¦1  ¦1)           ¦            ¦              ¦               ¦                   ¦
¦   ¦2)           ¦            ¦              ¦               ¦                   ¦
----+-------------+------------+--------------+---------------+--------------------

Подраздел В. Денежные средства в кредитных организациях

-----------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦      Полное фирменное       ¦ Вид и  ¦   Дата    ¦   Номер   ¦ Остаток на ¦
¦ п/п ¦       наименование и        ¦ валюта ¦ открытия  ¦   счета   ¦счете (тыс. ¦
¦     ¦   местонахождение (адрес)   ¦ счета  ¦   счета   ¦           ¦   руб.)    ¦
¦     ¦    кредитной организации    ¦        ¦           ¦           ¦            ¦
+-----+-----------------------------+--------+-----------+-----------+------------+
¦  1  ¦              2              ¦   3    ¦     4     ¦     5     ¦     6      ¦
+-----+-----------------------------+--------+-----------+-----------+------------+
¦1    ¦                             ¦        ¦           ¦           ¦            ¦
+-----+-----------------------------+--------+-----------+-----------+------------+
¦2    ¦                             ¦        ¦           ¦           ¦            ¦
------+-----------------------------+--------+-----------+-----------+-------------

Подраздел Г. Ценные бумаги

1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

-----------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦  Полное фирменное  ¦ Местонахождение ¦  Уставный   ¦  Доля   ¦ Основание  ¦
¦ п/п ¦   наименование и   ¦     (адрес)     ¦(складочный) ¦ участия ¦  участия   ¦
¦     ¦  организационно-   ¦   организации   ¦   капитал   ¦         ¦            ¦
¦     ¦   правовая форма   ¦                 ¦ (тыс. руб.) ¦         ¦            ¦
¦     ¦    организации     ¦                 ¦             ¦         ¦            ¦
+-----+--------------------+-----------------+-------------+---------+------------+
¦  1  ¦         2          ¦        3        ¦      4      ¦    5    ¦     6      ¦
+-----+--------------------+-----------------+-------------+---------+------------+
¦1    ¦                    ¦                 ¦             ¦         ¦            ¦
+-----+--------------------+-----------------+-------------+---------+------------+
¦2    ¦                    ¦                 ¦             ¦         ¦            ¦
------+--------------------+-----------------+-------------+---------+-------------

2. Иные ценные бумаги

--------------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦ Вид ценной  ¦  Эмитент,   ¦   Номинальная   ¦   Общее    ¦    Общая    ¦
¦     ¦   бумаги    ¦ выпустивший ¦стоимость ценной ¦ количество ¦  стоимость  ¦
¦     ¦             ¦   ценную    ¦  бумаги (тыс.   ¦            ¦ (тыс. руб.) ¦
¦     ¦             ¦   бумагу    ¦      руб.)      ¦            ¦             ¦
+-----+-------------+-------------+-----------------+------------+-------------+
¦  1  ¦      2      ¦      3      ¦        4        ¦     5      ¦      6      ¦
+-----+-------------+-------------+-----------------+------------+-------------+
¦1    ¦             ¦             ¦                 ¦            ¦             ¦
+-----+-------------+-------------+-----------------+------------+-------------+
¦2    ¦             ¦             ¦                 ¦            ¦             ¦
------+-------------+-------------+-----------------+------------+--------------

ИТОГО по подразделу Г "Ценные бумаги" суммарная стоимость ценных бумаг,
включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.) ______________

ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.) _______________

Раздел V. Свидетельство о достоверности информации

Я,   _______________   (Ф.И.О.   полностью,   подпись),   с   проверкой
государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов" достоверности
настоящих  Сведений  и прилагаемых к ним документов, а также содержащихся в
Сведениях и документах персональных данных согласен (согласна.
Я, ________________ (Ф.И.О. полностью), обязуюсь представить по запросу
государственной  корпорации  "Агентство  по  страхованию  вкладов"  данные,
поясняющие  информацию,  указанную  в  Сведениях,  или  иную дополнительную
информацию, необходимую для оценки финансового положения.
Я, ______ (Ф.И.О. полностью), свидетельствую, что на дату представления
Сведений в отношении меня:
а)  не  имеется  вступивших в силу судебных решений, установивших факты
совершения  мною  неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и
(или) фиктивного банкротства;
б)  судом  не была установлена моя вина в причинении убытков какой-либо
кредитной   организации  при  исполнении  мною  обязанностей  члена  совета
директоров  (наблюдательного  совета)  кредитной  организации, единоличного
исполнительного  органа,  его  заместителя  и  (или)  члена  коллегиального
исполнительного органа;
в)  перечисленные  мною  в разделах I, IV настоящих Сведений банковские
счета не находятся под арестом.
Я, _________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что на дату представления
Сведений  право  распоряжения  доходами  (имуществом),  заявленными  мною в
Сведениях, не ограничено (не обременено).
Достоверность   и  в  случаях,  предусмотренных  настоящим  Положением,
полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.

"__" ___________ 200_ года ____________________________________________
подпись лица, представившего Сведения

Приложения  (опись  приложенных  документов  с   указанием   количества
листов):

"__" ___________ 200_ года ____________________________________________
подпись лица, принявшего Сведения

Источник - Решение Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 08.08.2012 № 65