Сведения о выполнении условий пользования недрами при добыче питьевых и технических подземных вод. Форма № 4-ЛС (годовая)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно ¦ ¦ представление недостоверной статистической информации влечет ¦ ¦ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации¦ ¦ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также ¦ ¦ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ¦ ¦ ответственности за нарушение порядка представления государственной ¦ ¦ статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ УСЛОВИЙ ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ ПРИ ДОБЫЧЕ ПИТЬЕВЫХ ¦ ¦ И ТЕХНИЧЕСКИХ ПОДЗЕМНЫХ ВОД ¦ ¦ за 20__ г. ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 4-ЛС ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ----------------------- +------------------------------+-----------------+ ¦юридические лица - пользовате-¦ 20 января после ¦ Приказ Росстата: ¦ли всех форм собственности, ¦отчетного периода¦ Об утверждении формы ¦имеющие лицензии на геологи- ¦ ¦ от 07.07.2011 N 308 ¦ческое изучение, разведку и ¦ ¦ О внесении изменений ¦разработку месторождений пить-¦ ¦ (при наличии) ¦евых и технических подземных ¦ ¦ от __________ N ___ ¦вод отдельно по каждому участ-¦ ¦ от __________ N ___ ¦ку недр: ¦ ¦ ¦ - территориальному органу ¦ ¦ ----------------------- ¦ Роснедра в субъекте Рос- ¦ ¦ ¦ Годовая ¦ ¦ сийской Федерации ¦ ¦ ----------------------- ¦территориальный орган Роснедра¦ 6 февраля после ¦ ¦в субъекте Российской Федера- ¦отчетного периода¦ ¦ции: ¦ ¦ ¦ - Роснедра ¦ ¦ -------------------------------+------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ Код ¦ ¦ формы +--------------------------------------------------------------+ ¦ по ОКУД ¦ отчитывающейся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации по ОКПО¦ ¦ ¦ +----------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------+--------------------+--------------------+--------------------+ ¦ 0609053 ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+--------------------+--------------------+--------------------- Раздел 1. Сведения о лицензии на право пользования недрами для добычи питьевых и технических подземных вод --------------------------------------------------------------------------- ¦ Лицензия ¦ Субъект ¦Объект недро- ¦ Дата ¦ Дата ¦ +---------------------+Российской ¦пользования, ¦ регистрации ¦окончания¦ ¦серия ¦номер ¦ вид ¦ Федерации ¦установленный ¦ лицензии ¦действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в лицензии ¦ ¦лицензии ¦ +------+------+-------+-----------+---------------+-------------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +------+------+-------+-----------+---------------+-------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------+-------+-----------+---------------+-------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+------+-------+-----------+---------------+-------------+---------- Раздел 2. Сведения об утвержденных проектных и отчетных документах, связанных с пользованием недрами --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦Дата подго-¦ Сведения о фактической ¦ ¦ документа ¦строки¦товки доку-¦ подготовке документа ¦ ¦ ¦ ¦мента, ус- +--------------------------------+ ¦ ¦ ¦тановленная¦дата государ-¦орган го- ¦N про- ¦ ¦ ¦ ¦в лицензии ¦ственной экс-¦сударст- ¦токола ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пертизы или ¦венной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦утверждения ¦экспертизы¦ ¦ +---------------------+------+-----------+-------------+----------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------------+------+-----------+-------------+----------+-------+ ¦Отчет по подсчету ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(переоценке) запасов ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+-----------+-------------+----------+-------+ ¦Проект геологического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изучения (разведки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участка недр, место- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождения, участка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месторождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицензия типа ВП ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+-----------+-------------+----------+-------+ ¦ лицензия типа ВР ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+-----------+-------------+----------+-------+ ¦ лицензия типа ВЭ ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+-----------+-------------+----------+-------+ ¦Проект зон санитарной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охраны ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+-----------+-------------+----------+-------+ ¦Проект водозабора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(технический проект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на разработку место- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождения, участка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месторождения) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+-----------+-------------+----------+-------+ ¦Программа ведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мониторинга состояния¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недр ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+------+-----------+-------------+----------+-------- Раздел 3. Сведения о водоносных горизонтах на лицензионном участке Код по ОКЕИ: метр - 006 --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование ¦ N ¦ Сведения о водоносном горизонте ¦ ¦ водоносного ¦строки +---------------------------------------------------+ ¦ горизонта ¦ ¦ глубина ¦ глубина ¦ глубина ¦ ¦ ¦ ¦ залегания ¦ статического ¦ динамического ¦ ¦ ¦ ¦ кровли, м ¦ уровня или ¦ уровня или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ избыточное ¦ избыточное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ давление, м ¦ давление, м ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ от ¦ до ¦ от ¦ до ¦ от ¦ до ¦ +-------------+-------+------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-------------+-------+------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Первого ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Второго ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+--------+--------+--------+--------+--------+ ¦Третьего ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+-------+------+--------+--------+--------+--------+--------- Раздел 4. Сведения о скважинах Коды по ОКЕИ: штука - 796, метр - 006 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦ Количество, шт. ¦ Глубина, м ¦ ¦ скважин ¦строки+--------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ по ¦ по ¦ по ¦по строке¦по строке¦по строке¦ ¦ ¦ ¦строке¦строке¦строке¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 +---------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от ¦ до ¦ от ¦ до ¦ от ¦ до ¦ +---------------+------+------+------+------+----+----+----+----+----+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +---------------+------+------+------+------+----+----+----+----+----+----+ ¦Эксплуатацион- ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+------+------+------+----+----+----+----+----+----+ ¦Резервные ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+------+------+------+----+----+----+----+----+----+ ¦Наблюдательные ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+------+------+------+----+----+----+----+----+----+ ¦Ликвидированные¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+------+------+------+----+----+----+----+----+----+ ¦Разведочные ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+------+------+------+------+----+----+----+----+----+----- Раздел 5. Сведения об объемах добычи подземных вод Код по ОКЕИ: тысяча кубических метров - 599 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Тип ¦N ¦Единица¦ Уровень добычи ¦ ¦ и целевое ¦стро-¦измере-+-----------------------------------------+ ¦ использование ¦ки ¦ния ¦ установленный в ¦ фактическая добыча ¦ ¦ подземных ¦ ¦ ¦ лицензии ¦ ¦ ¦ вод ¦ ¦ +--------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ +-----------------+-----+-------+------+------+------+------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----------------+-----+-------+------+------+------+------+------+------+ ¦Подземные воды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для питьевого и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хозяйственно-бы- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тового водоснаб- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жения (питьевые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подземные воды) ¦ 16 ¦тыс. м3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----+-------+------+------+------+------+------+------+ ¦Подземные воды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для технологичес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦водой объектов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦промышленности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(технические под-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦земные воды) ¦ 17 ¦тыс. м3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-----+-------+------+------+------+------+------+------- Раздел 6. Сведения о качестве питьевых и технических подземных вод Коды по ОКЕИ: миллиграмм - 161, беккерель - 323 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦Едини-¦ Среднее годовое содержание ¦ ¦ контролируемых ¦строки¦ца из-+-----------------------------------------+ ¦ химических ¦ ¦мере- ¦ питьевые воды ¦ технические воды ¦ ¦ компонентов ¦ ¦ния +--------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Минерализация ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Жесткость ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Железо ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Марганец ¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+------+------+------+------+------+------+------+------- Раздел 7. Сведения о документах, регламентирующих качество питьевых подземных вод ---------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ N ¦ Дата выдачи ¦ Номер документа ¦ Орган, выдавший ¦ ¦ документа ¦строки¦ ¦ ¦ документ ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦строке¦ ¦ ¦ ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ 08 ¦ 09 ¦ 10 ¦ +----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Санитарно-эпиде-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключение о со-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответствии ка- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чества воды и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зон санитарной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охраны государ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ственным сани- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарно-эпидемио- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦логическим нор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мам и правилам ¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------- Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) _____________ ______________ _________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) _____________ "__" ______ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 07.07.2011 № 308
Похожие документы
- Сведения о выполнении функций по обеспечению осуществления государственного контроля (надзора) подведомственными организациями Роспотребнадзора
- Сведения о выполненных государственным гражданским служащим поручениях и подготовленных им проектах документов за указанный период, содержащихся в годовых отчетах о профессиональной служебной деятельности государственного гражданского служащего (приложение к отзыву об исполнении государственным гражданским служащим Федерального агентства воздушного транспорта должностных обязанностей за аттестационный период) (образец)
- Сведения о выполнении условий пользования недрами при поисках, разведке и добыче углеводородного сырья. Форма № 1-ЛС (годовая)
- Сведения о выполнении контрактов по экспорту продукции гражданского назначения организациями промышленного и оборонно-промышленного. Форма № 1-К (ВЭС)
- Сведения о выполнении контрактов по экспорту продукции военного назначения организациями оборонно-промышленного комплекса. Форма № 1-К (ВТС)
