Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

Приложение N 1 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

(форма)

                              СТРАХОВОЙ ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА
В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
(серия __________ N _________)

____________________________________________________ (далее - страховщик) и
__________________________________________________ (далее - страхователь) в
соответствии   с   Федеральным   законом   "Об   обязательном   страховании
гражданской  ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда
в   результате   аварии  на  опасном  объекте"  и  Правилами  обязательного
страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за
причинение  вреда  в  результате  аварии  на  опасном  объекте на основании
заявления об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
заключили договор обязательного страхования.

1. Владелец опасного объекта __________________________________________
(полное наименование)
Иные владельцы опасного объекта _______________________________________
(полное наименование)
2.  Объектом  страхования  являются  имущественные  интересы  владельца
опасного объекта, связанные с его обязанностью возместить вред, причиненный
потерпевшим в результате аварии на опасном объекте.
3.  Страховым  случаем является наступление гражданской ответственности
страхователя  по  обязательствам,  возникающим  вследствие причинения вреда
потерпевшим  в  период действия договора обязательного страхования, которое
влечет  за  собой  обязанность  страховщика  произвести  страховую  выплату
потерпевшим.
4.  Договор  обязательного  страхования заключен в отношении следующего
опасного объекта

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование опасного объекта           ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Адрес места нахождения опасного объекта ¦                                ¦
+----------------------------------------+--------------------------------+
¦Регистрационный номер опасного объекта  ¦                                ¦
-----------------------------------------+---------------------------------

5. Страховая сумма по договору страхования _____________ рублей
6. Страховой тариф ________ (процентов)
7. Страховая премия ______________________________ рублей уплачивается:
---                                  ---
единовременно ¦ ¦; в рассрочку 2 равными платежами ¦ ¦;
---                                  ---
---
в рассрочку 4 равными платежами ¦ ¦
---
в следующем порядке:
первый взнос _____________ рублей уплачен "__" _____________ 20__ г.
второй взнос ________ рублей подлежит уплате до "__" _______ 20__ г.
третий взнос ________ рублей подлежит уплате до "__" _______ 20__ г.
четвертый взнос _______ рублей подлежит уплате до "__" _____ 20__ г.
8. Срок действия договора обязательного страхования:
с "__" _____________ 20__ г.
по "__" ____________ 20__ г.
9. Особые отметки ___________________________________________
Заявление   об  обязательном  страховании  гражданской  ответственности
владельца  опасного  объекта  за  причинение  вреда  в результате аварии на
опасном  объекте,  а  также  приложения  к  заявлению являются неотъемлемой
частью настоящего страхового полиса обязательного страхования.

С Правилами обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение  вреда
в  результате   аварии   на   опасном
объекте ознакомлен

Страхователь ______________________  Страховщик (представитель страховщика)
(наименование)      ______________________________________
(наименование)
Адрес места нахождения ____________  Адрес места нахождения ______________

М.П. ___________  (_______________)  М.П. ___________  (__________________)
(подпись)        (ф.и.о.             (подпись)          (ф.и.о.
уполномоченного                        уполномоченного
лица)                                  лица)

Дата выдачи страхового
полиса   обязательного
страхования            "__" _________ 20__ г.

Источник - Постановление Правительства РФ от 03.11.2011 № 916 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)