Доверенность сотруднику организации на получение полисов добровольного медицинского страхования по договору добровольного медицинского страхования работников организации

                               ДОВЕРЕННОСТЬ N ___

г. _________________                          "___"____________ ____ г.  1

Настоящей доверенностью ________________________ "___________________",
(организационно-правовая форма)(наименование доверителя)
ОГРН ____, ИНН ____, дата и место государственной регистрации: "__"________
____ _____ г. ____________________________________________________________,
расположенное по адресу: _________________________________________________,
в лице _________________, действующего на основании ______________________,
(Ф.И.О. уполномоченного лица)                   (Устава от "__"_____ ____г.
(вариант: в ред. от "__"____ ____ г.),
вид документа, удостоверяющего личность
(указать реквизиты, кем и когда выдано))
уполномочивает гр. ________________ _______________________________________
(гражданство)       (Ф.И.О. доверенного лица полностью)
_______ года рождения, паспорт: серии ______ N ____, выдан ________________
___________________________ "__"______ ____ г., код подразделения: _______,
зарегистрированного(ую) по адресу: _______________________________________,
проживающего(ую) по адресу: _______________, состоящего(ую) в штате _______
_____ в должности ____________ (приказ N _________ от "__"________ ___ г.),
представлять интересы ____________________________________________________,
(наименование доверителя)
являющегося    страхователем   по   Договору   добровольного   медицинского
страхования   работников   организации   N   ___ от  "__"_________ ____ г.,
заключенному с ____________________________________ (далее - "Страховщик"),
(наименование страховщика)
получать полисы ДМС за работников  у  Страховщика,  составлять  и  подавать
списки застрахованных работников, а также иную необходимую  информацию   по
требованию Страховщика, связанную  с   исполнением   указанного   Договора,
(вариант: предоставлять выписки из историй болезни  работников  организации
по предыдущему месту лечения для  оценки   Страховщиком   их   фактического
состояния), подписывать акты приема-передачи и иные документы во исполнение
указанного Договора, уведомить Страховщика о ликвидации   или   банкротстве
Доверителя   в   порядке,   установленном   действующим   законодательством
Российской Федерации, осуществлять   другие   юридические   и   фактические
действия при реализации данного поручения.

Доверенность выдана сроком на ___________________ месяца(ев)  (вариант:
год(а), лет)  2  с правом (вариант: без права) передоверия  3 .

Подпись гр._____________________ ___________________ удостоверяю.
(Ф.И.О. доверенного лица)  (подпись)

________________________________________________:
(должность лица, уполномоченного подписывать доверенности
в соответствии с законом и учредительными документами доверителя)
________________/____________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)
М.П.