Статистическая карточка о потерпевшем. Форма № 5
Приложение N 4
к Приказу Генеральной прокуратуры
Российской Федерации, МВД России,
МЧС России, Минюста России, ФСБ России,
Минэкономразвития России, ФСКН России
от 29 декабря 2005 г.
N 39/1070/1021/253/780/353/399
Форма N 5
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА О ПОТЕРПЕВШЕМ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦1. _______________________________________________________________________ ------- ----- ----- ------------- ¦ ¦ орган: внутренних дел (01), прокуратуры (02), (03) таможенный (04), 01 ¦(¦(¦(¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ суд (05), ФСИН (06), ФСБ (07), ПС ФСБ (11), ФССП (08), --+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ГПС МЧС (10), ФСКН (14), иной (09) ¦ +------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦2. Учесть: основная (1), дополнительная (2), ----- ¦ ¦ изменить (корректирующая) (3) 02 ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-- ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ РАЗДЕЛ 1. ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКАМИ ¦ ПРАВООХРАНИТЕЛЬНОГО (ПРАВОПРИМЕНИТЕЛЬНОГО) ОРГАНА ¦ ПО ВЕДЕНИЮ РЕГИСТРАЦИОННО-УЧЕТНОЙ ¦ И СТАТИСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ¦ ¦ вид год номер ¦ -------------------------------------------------------------------------------- --- --------- --------------- ¦ ¦3. Номер уголовного дела (1), материала (2) год ____ N ____________ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦4. Номер регистрации сообщения о преступлении в регистрационном ----------- ------------------- ¦ ¦ документе 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ N _________ Дата "__" ________ 200_ г. --+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ номер ¦ +---------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦5. Дата направления карточки в ИЦ "__" ___________ 200_ г. ------------------- ¦ ¦ Сотрудник органа _____________________________________ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ (фамилия, подпись) --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ год мес. чис. ¦ +----------------------------------------------------------- ¦ ¦6. Дата поступления карточки в ИЦ "__" ________ 200_ г. ------------------- ¦ ¦ Сотрудник информационного центра _____________________ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ (регистрационно-учетного (фамилия, подпись) --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ подразделения) год мес. чис. ¦ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- РАЗДЕЛ 2. ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦОМ, ВЕДУЩИМ РАССЛЕДОВАНИЕ УГОЛОВНОГО ДЕЛА ИЛИ РАЗРЕШИВШИМ МАТЕРИАЛ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦7. КВАЛИФИКАЦИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ ------- ----- --- ------------- ¦ ¦ ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК РФ 7.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +-+-+-+ +-+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК РФ 7.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ +-+-+-+ +-+-+ +-+ +-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК РФ 7.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-- --- --+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ст зн ч п ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦8. Потерпевший является физическим (1), юридическим (2) лицом ----- ¦ ¦ 08 ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-- ¦ +------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦9. Пол потерпевшего: мужской (1), женский (2) ----- ¦ ¦ 09 ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-- ¦ +------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦10. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОТЕРПЕВШЕГО (ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА): --------------- ¦ ¦ погиб (100000), здоровью которого причинен: тяжкий (200000), средней тяжести 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ (300000) вред; --+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ по возрасту: 0 - 1 года (010000), 1 - 13 лет (020000), 14 - 15 лет (030000), ¦ ¦ 16 - 17 лет (040000); 18 - 24 лет (050000), 25 - 29 лет (060000), 30 - 49 ¦ ¦ лет (070000), 50 - 54 лет (080000), 55 - 59 лет (090000), 60 лет и старше ¦ ¦ (001000); ¦ ¦ в состоянии опьянения: алкогольного (000200), наркотического (000300), ¦ ¦ токсического (000400); ¦ ¦ отношение потерпевшего к лицу, обвиняемому в совершении преступления: ¦ ¦ знакомый (000010), сожитель (000020), член семьи (000030), в том числе ¦ ¦ супруг (000040), мать (000050), отец (000060), сын (000070), дочь (000080), ¦ ¦ родственник (000090); ¦ ¦ лицо, находящееся в розыске (000001), без вести пропавший (000002), БОМЖ ¦ ¦ (000003), лицо, не способное сообщить о себе сведения (000004), пассажир ¦ ¦ (000005), иное лицо, находившееся на объекте транспорта (00006), приезжий ¦ ¦ (000007), неопознанный труп (000008) ¦ +------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦11. Материальный ущерб причинен: физическому (1), юридическому лицу (2) --- ----------------- ¦ ¦ Размер причиненного материального ущерба ____ руб. 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦12. СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (по справочнику N 9) __________________________________ --------- ¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦13. ДОЛЖНОСТНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (по справочнику N 10) ________________________________ ------------- ¦ ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦14. ГРАЖДАНСТВО (по справочнику N 6) ___________________________________________ --------- ¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-+-+-- ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦15. СТРАНА ПРОЖИВАНИЯ (по справочнику N 6) _____________________________________ --------- ¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-+-+-- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦16. ЦЕЛЬ ПРИЕЗДА: частная поездка (01), туризм (02), командировка (03), учеба (05), ------- ¦ ¦ дела совместного предприятия (06), нелегально (07); вынужденный мигрант (08), 16 ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ беженец (09), транзит (10), работа по найму (11) --+-+-- ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦17. Форма собственности потерпевшего юридического лица: государственная (01), в том ------- ¦ ¦ числе федеральная (05), субъектов Российской Федерации (06); муниципальная (02); 17 ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ общественных объединений (организаций) (04); частная (03); смешанная (07); иная (08); --+-+-- ¦ ¦ российская (10); российская с иностранным участием (20); иностранная (30) ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦18. Место совершения преступления: республиканский (001), краевой или областной (002) центр; --------- ¦ ¦ город, поселок городского типа (003), сельская местность (004), за пределами России 18 ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ (005); зона: действия чрезвычайного положения (010), свободная экономическая (020), --+-+-+-- ¦ ¦ вооруженного межнационального конфликта (030), ликвидации последствий чрезвычайных ¦ ¦ ситуаций (040); в общественном месте (100), в т.ч. на улице, площади, в парке, ¦ ¦ сквере (200), на автодороге (автотрассе) вне населенного пункта (300) ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦18.1 МЕСТО СОВЕРШЕНИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ (по справочнику N 2) ____________________________ ----------- ¦ ¦ 18.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ Дата передачи карточки сотруднику по ведению ------- ¦ ¦ регистрационно-учетной и статистической работы "__" ____________ 200_ г. ¦)¦)¦)¦ ¦ ¦ Фамилия, подпись лица, ведущего расследование --+-+-- ¦ ¦ уголовного дела __________________________________________ "__" ________________ 200_ г. ¦ ¦ (должность, звание) ¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Генпрокуратуры РФ № 39, МВД РФ № 1070, МЧС России № 1021, Минюста РФ № 253, ФСБ РФ № 780, Минэкономразвития РФ № 353, ФСКН РФ № 399 от 29.12.2005
Похожие документы
- Статистическая карточка о результатах возмещения материального ущерба и изъятия предметов преступной деятельности. Форма № 4
- Ссылочная карточка обращений в органы и учреждения прокуратуры Российской Федерации
- Служебная карточка сотрудника в системе МЧС России
- Служебная карточка на сотрудника уголовно-исполнительной системы. Форма № 2
- Служебная карточка сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации
