Статистическая карточка о результатах возмещения материального ущерба и изъятия предметов преступной деятельности. Форма № 4

Приложение N 4
к Приказу Генеральной прокуратуры
Российской Федерации, МВД России,
МЧС России, Минюста России, ФСБ России,
Минэкономразвития России, ФСКН России
от 29 декабря 2005 г.
N 39/1070/1021/253/780/353/399

Форма N 4

                    СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА
О РЕЗУЛЬТАТАХ ВОЗМЕЩЕНИЯ МАТЕРИАЛЬНОГО УЩЕРБА
И ИЗЪЯТИЯ ПРЕДМЕТОВ ПРЕСТУПНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦                                                                                                     код органа   ¦
¦1.   __________________________________________________________________________ ------- ----- ----- ------------- ¦
¦      орган: внутренних дел (01), прокуратуры (02), таможенный (04), суд (05),  ¦(¦(¦(¦ ¦4¦0¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦      ФСИН (06), ФСБ (07), ПС ФСБ (11), ФССП (08), ГПС МЧС (10), ФСКН (14),     --+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-+-+-- ¦
¦      иной (09)                                                                                                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                             ----- ¦
¦2.   Учесть (1), изменить (2), снять (3)                                                                 02 ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                                            --+-- ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАЗДЕЛ 1. ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКАМИ
ПРАВООХРАНИТЕЛЬНОГО (ПРАВОПРИМЕНИТЕЛЬНОГО) ОРГАНА
ПО ВЕДЕНИЮ РЕГИСТРАЦИОННО-УЧЕТНОЙ
И СТАТИСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

вид    год          номер
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦3.   Номер уголовного дела (1), материала (2), акт об обнаружении                   --- --------- --------------- ¦
¦     бесхозяйного имущества (4)                                                  03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     год ____ N __________                                                          --- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                             ----- ¦
¦3.1  Карточка выставлена на момент:                                                                     3.1 ¦ ¦/¦ ¦
¦     вынесения постановления: об отказе в возбуждении уголовного дела по                                    --+-- ¦
¦     нереабилитирующим основаниям (2), о приостановлении уголовного дела (3),                                     ¦
¦     о прекращении уголовного дела по нереабилитирующим основаниям (4),                                           ¦
¦     утверждения прокурором обвинительного заключения (акта) (5)                                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦4.   Дата направления карточки в ИЦ "__" ___________ 200_ г.                                  ------------------- ¦
¦     Сотрудник органа _____________________________________                                04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                         (фамилия, подпись)                                                   --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦                                                                                                год    мес. чис.  ¦
+-----------------------------------------------------------                                                       ¦
¦5.   Дата поступления карточки в ИЦ "__" ________ 200_ г.                                     ------------------- ¦
¦     Сотрудник информационного центра _____________________                                05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     (регистрационно-учетного          (фамилия, подпись)                                     --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦     подразделения)                                                                                               ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАЗДЕЛ 2. ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦОМ, ВЕДУЩИМ РАССЛЕДОВАНИЕ
УГОЛОВНОГО ДЕЛА ИЛИ РАЗРЕШИВШИМ МАТЕРИАЛ

ст.   зн.    ч.      п.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦6.   КВАЛИФИКАЦИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ ст. __ зн. __ ч. __ п. __ УК                    06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                  --+-+-- --+-- --- --+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------------                                ¦
¦8.   Преступление общеуголовной (1), экономической (2) направленности,                                      ----- ¦
¦     в т.ч. налоговое преступление (3)                                                                   08 ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                                            --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------------                                ¦
¦9.   ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕСТУПЛЕНИЯ (по справочнику N 15): ___________                  ----- ------- ¦
¦                                                                                                 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     -----------------------------------------------------------------------------                  --+-- --+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------------                                ¦
¦10.  УСТАНОВЛЕННАЯ СУММА МАТЕРИАЛЬНОГО УЩЕРБА: Всего (01) __________ руб.;          ----- ----------------------- ¦
¦     сумма сокрытого дохода (02) _______ руб.; сумма неуплаченного налога           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     (03) ___ руб.; сумма неуплаченных таможенных платежей (04) _________           +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     руб.; сумма сокрытых средств в иностранной валюте (05) _____ руб.;             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     стоимость фальсифицированных и недоброкачественных товаров (06) _____          +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     руб.; стоимость контрабандных товаров (07) ___ руб., технологий             10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     (15) _____ руб.; невозвращение: средств в иностранной валюте (16)              +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     _______ руб., предметов художественного, исторического и                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     археологического достояния (17) ______ руб.; сумма незаконного кредита         +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     (10) __________ руб.; сумма подкупа, взятки (11) ________ руб.;                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     стоимость продукции, реализуемой с нарушением авторских и смежных              --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦     прав (13) _________ руб.; сумма легализованных денежных средств,                вид           руб.           ¦
¦     полученных преступным путем (14) ____________ руб., сумма нецелевого                                         ¦
¦     расходования денежных средств (18) __________ руб.                                                           ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦11.  ДОБРОВОЛЬНО ПОГАШЕНО (как до возбуждения уголовного дела, так и в процессе       --- ----------------------- ¦
¦     следствия)                                                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     всего (4) на сумму _____________ руб., в том числе:                              +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦         в федеральный бюджет (1) на сумму _________ руб.                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦         в бюджет субъекта Российской Федерации (2) на сумму _______ руб.             +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦         в местный бюджет (3) на сумму _____________ руб.                          11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------       +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦12.  НАЛОЖЕН АРЕСТ НА ИМУЩЕСТВО (денежные средства) (1) на сумму ____ руб.            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     в иностранной валюте (2) на сумму __________ в долларах США                      +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                                   12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                      --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦13.  СУММА ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ _____________ руб.                                            ----------------------- ¦
¦                                                                                       13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦15.  СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗЪЯТИИ ИМУЩЕСТВА, ДЕНЕГ, ЦЕННОСТЕЙ И ПРЕДМЕТОВ ПРЕСТУПНОЙ               ----------------------- ¦
¦     ДЕЯТЕЛЬНОСТИ                                                                      15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     Изъято имущества, денег, ценностей на сумму _________ руб.                           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦16.  Изъято:                                                                        ----- ----------------------- ¦
¦     имущества (01) на сумму ___________ руб.; в т.ч. автомашин (12) на сумму       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     ________ руб.; денег наличных (02) на сумму ______ руб.; сберкнижек (03)       +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     на сумму ________ руб.; ценных бумаг (04) на сумму _________ руб.;          16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     кредитных карточек (06) на сумму _________ руб.; чековых книжек (08)           --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦     на сумму _______ руб.; иных платежных документов (10) на сумму _______ руб.                                  ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦17.  Изъято:                                                                          --- ----------------------- ¦
¦     ценных бумаг зарубежных фирм, банков, предприятий (1) на сумму __________        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     долларов США; кредитных карточек зарубежных банков (2) на сумму _________        +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     долларов США; чековых книжек зарубежных банков (3) на сумму ______ долларов   17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     США; иных платежных документов зарубежных банков (4) на сумму ___________        --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦     долларов США                                                                                                 ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦18.  Изъято иностранной валюты (код по справочнику 7):                              ----- ----------------------- ¦
¦     вид ____________ код _________ на сумму в долларах США ______________,         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     вид ____________ код _________ на сумму в долларах США ______________          +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                                 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                    --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦19.  Изъято: продовольствия (1) на сумму _____ руб.;                              ---         ------------------- ¦
¦     похищенных (угнанных) транспортных средств (2) ____ ед.                   19 ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     на сумму ________ руб.,                                                      +-+ ------- +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     в т.ч. автомашин отечественного (3) ____ ед. на сумму ___ руб.,              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦            импортного (4) производства _____ ед. на сумму ___ руб.,              +-+ +-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     этилового спирта (5) ____________ декалитров на сумму ___ руб.,              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     алкогольной продукции (6) ____ декалитров на сумму _____ руб.                --- --+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦20.  Изъято предметов антиквариата _____ единиц на сумму ___ руб.                     ----- --------------------- ¦
¦                                                                                   20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                      --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦                                                                              вид количество            руб.      ¦
¦21.  Изъято культурных, исторических ценностей:                               --- --------- --------------------- ¦
¦     _________ икон (1) на сумму _________ руб.,                         21.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     _________ картин (2) на сумму _______ руб.,                              +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     _________ монет (3) на сумму ________ руб.,                         21.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     антикварного холодного (4), огнестрельного (5) оружия                    +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     ______ единиц на сумму ______ руб.,                                 21.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     церковной утвари (6) ________ единиц на сумму __________ руб.            --- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦                                                                                      ----- --------------------- ¦
¦                                                                                   22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                      --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------------------------------                                  ¦
¦22.  Изъято драгоценных металлов (13) всего на сумму ____ руб.:                         ----- ------------------- ¦
¦     промышленного: золота (01) __ граммов, серебра (02) __ граммов,                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     платины (03) __ граммов, металлов платиновой группы (04) __ граммов;               +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     в ювелирных изделиях и ломе: золота (05) __ граммов, серебра (06) __ граммов,      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     платины (07) __ граммов, металлов платиновой группы (08) __ граммов;               +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     в технических изделиях и контактах: золота (09) __ граммов, серебра (10) __        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     граммов, платины (11) __ граммов, металлов платиновой группы (12) __               +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     граммов                                                                            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                        --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦23.  Изъято драгоценных камней (09) всего на сумму __ руб.:                           ----- --------------------- ¦
¦     алмазов (01) __ карат, бриллиантов (02) __ карат, рубинов (03) __             23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     карат, изумрудов (04) __ карат, сапфиров (05) __ карат,                          --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦     александритов (06) __ карат, жемчуга (07) __ карат                                                           ¦
¦                                                                                        ----- ------------------- ¦
¦                                                                                        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                        +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                                        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                        --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦23.1 Изъято необработанных драгоценных камней __ граммов на сумму           --------------- --------------------- ¦
¦     ____ руб.                                                         23.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                            --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦23.2 Изъято полудрагоценных камней (1) __ кг на сумму __ руб.,          --- --------------- --------------------- ¦
¦     необработанных полудрагоценных камней (2) __ кг на                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     сумму __ руб.                                                 23.2 +-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                        --- --+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦24.  Изъято (15) всего на сумму _____ руб.:                                           ----- --------------------- ¦
¦     цветных металлов: алюминия (01) __ кг, бронзы (02) __ кг, латуни (03) __ кг,     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     меди (04) __ кг, олова (05) __ кг, ртути (06) __ кг, соединений ртути            --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦     (07) __ кг, свинца (08) __ кг, титана (09) __ кг, иных цветных металлов            ----- ------------------- ¦
¦     (10) __ кг, редкоземельных металлов (11) __ кг;                                 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     нефти (12) ___ тонн, нефтепродуктов и ГСМ (13) __ тонн;                            +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     леса и лесоматериалов (14) _____ куб. м                                            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                        +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                                        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                        +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                                        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                        --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦25.  Изъято радиоактивных материалов ___ граммов                                                  --------------- ¦
¦                                                                                               25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                                  --+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦26.  Изъято оружия (ед.), боеприпасов (ед.), взрывчатых материалов (г)                  --------- --------------- ¦
¦     (по справочнику N 4)                                                               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     вид ______ код ______ количество ___________                                    26 +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     вид ______ код ______ количество ___________                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                        --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦27.  Изъято наркотических средств, психотропных или сильнодействующих                     ------- --------------- ¦
¦     веществ (по справочнику N 8)                                                      27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     вид ______ код _____ количество в граммах ________________                           --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦
¦     вид ______ код _____ количество в граммах ________________                           ------- --------------- ¦
¦                                                                                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                          --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦
¦27.1 вид героин код (114) количество в миллиграммах __________                            ------- --------------- ¦
¦         ------     -----                                                            27.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                          --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦28.  Изъято используемых для изготовления наркотических средств или психотропных                  --- ----------- ¦
¦     веществ                                                                                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     инструментов (1) количество __________                                                    28 +-+ +-+-+-+-+-+ ¦
¦     оборудования (2) количество __________                                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                                  --- --+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦29.  Изъято используемых преступниками при совершении преступлений (30) всего         ----- --------------------- ¦
¦     на сумму ____ руб.: технических средств снятия информации:                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     радиоэлектронных средств: радиостанций (01) ___ ед., радиотелефонов              --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦     (13) ___ ед., радионаблюдения (17) ___ ед., радиоперехвата (18) ___ ед.,           ----- ------------------- ¦
¦     радиоподавления (19) ___ ед.; специальных технических средств для               29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     негласного: получения и регистрации информации (29) ___ ед.,                       +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     визуального наблюдения и документирования (24) ___ ед., перехвата                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     и регистрации информации с технических каналов связи (26) ____ ед.;                +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     автомашин (11) ___ ед., средств личной защиты (12) ___ ед.                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                        --+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦29.1 Изъято материалов террористического и экстремистского характера:                         --- --------------- ¦
¦     печатной продукции (1) ___ ед., аудио-, видеокассет, компакт дисков                 29.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     (2) ___ ед.                                                                              +-+ +-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                                              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                              --- --+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦30.  Изъято поддельных:                                                           вид   штук         сумма        ¦
¦     денег (1) ___ штук на сумму __________ руб.;                                 --- --------- ----------------- ¦
¦     иностранной валюты (3) ___ штук на сумму ________ в рублях              30.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     (по установленному курсу), в т.ч. долларов США (4) ____ штук на              +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     сумму ___ в рублях (по установленному курсу);                           30.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     ценных бумаг: государственных (2) ___ штук на сумму ___ руб.,                +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     иностранных (6) ____ штук на сумму ___ руб., иных (7) ____ штук         30.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     на сумму ___ руб.;                                                           +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦     финансово-платежных документов (5) ___ штук на сумму ___ руб.;          30.4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     кредитных карточек (8) ___ штук на сумму ___ руб.                            --- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦31.  Изъято поддельных купюр (по справочнику N 7):                             код     штук        достоинство    ¦
¦     код ___ штук ___ достоинством _________                                  ----- ----------- ----------------- ¦
¦     код ___ штук ___ достоинством _________                                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     код ___ штук ___ достоинством _________                                  +-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                           31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                              +-+-+ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦                                                                              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                              --+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦32.  Предъявлен гражданский иск на сумму _____ руб.                                           ------------------- ¦
¦                                                                                           32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦                                                                                              --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------------                                   ¦
¦33.  Уголовное дело расследовано (разрешен материал) следователем: прокуратуры (01),                      ------- ¦
¦     органа внутренних дел (02), в т.ч. по расследованию организованной преступной                     33 ¦ ¦ ¦/¦ ¦
¦     деятельности (03); налоговых преступлений (28), ГУ МВД России по ФО (88); ФСБ (10);                  --+-+-- ¦
¦     ФСКН (85); дознавателем (04), в т.ч.: органов внутренних дел (05); сотрудником                               ¦
¦     органов внутренних дел, на которого возложены полномочия по проведению дознания:                             ¦
¦     милиции общественной безопасности (21), криминальной милиции (22), в т.ч.                                    ¦
¦     подразделений по БОП (12); таможенных органов (07), органов ФСПП (25),                                       ¦
¦     ГПС МЧС (26); ФСБ (08), ПС ФСБ (27); ФСКН (86); ФСИН (14), судом (15)                                        ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦     Дата передачи карточки сотруднику по ведению   "__" ____________ 200_ г.                             ------- ¦
¦     регистрационно-учетной и статистической работы                                                       ¦)¦)¦)¦ ¦
¦     Фамилия, подпись лица, ведущего расследование                                                        --+-+-- ¦
¦     уголовного дела или разрешившего материал      _____________________________________ "__" ______ 200_ г.     ¦
¦                                                    (должность, звание, подпись, фамилия)                         ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Генпрокуратуры РФ № 39, МВД РФ № 1070, МЧС России № 1021, Минюста РФ № 253, ФСБ РФ № 780, Минэкономразвития РФ № 353, ФСКН РФ № 399 от 29.12.2005