Справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (рекомендуемый образец)

Приложение N 7 к п. 3.5 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                           Справка N ___________
от "__" ____________ 20__ г.

Выдана _________________________________________________________ в том,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
что   он   (она)   действительно   в   период  прохождения  военной  службы
"__" ____________ 20__ года получил(а) _____________________________ увечье
(тяжелое, легкое)
(ранение, травму, контузию) _______________________________________________
(указывается характер и локализация
___________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) на основании окончательного диагноза
___________________________________________________________________________
по завершении основного курса лечения, а также в установленных случаях
___________________________________________________________________________
состояние функции поврежденных органов или систем)

В связи с чем с "__" _____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
находился(ась) на лечении в _______________________________________________
(указывается наименование
___________________________________________________________________________
военно-лечебного (лечебного) учреждения)

Справка  дана  для  предъявления  в  страховую  организацию для решения
вопроса о выплате страховой суммы.

Председатель ______________ ВВК ___________ /_________________________/
(подпись)     (фамилия и инициалы)

М.П.

Секретарь ВВК _____________ /________________________/
(подпись)      (фамилия и инициалы)

Источник - Приказ ГУСП от 15.02.2012 № 11 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)