Справка-счет к предъявленному к оплате реестру медицинской помощи, оказанной гражданам ЛПУ г. Москвы, застрахованным на территориях субъектов РФ

Приложение 3 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы

                         СПРАВКА - СЧЕТ
К ПРЕДЪЯВЛЕННОМУ К ОПЛАТЕ РЕЕСТРУ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
НА ТЕРРИТОРИЯХ СУБЪЕКТОВ РФ, ЗА ________ 199_ Г.

Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"

Страховая медицинская организация - гарант ____________________
(наименование)

Медицинское учреждение ________________________________________
(наименование, код ЛПУ)

Информация (основная, дополнительная)

-------------------------------------------------------------------------
¦Категория пациентов¦Количество¦Количество¦Кол-во    ¦Стоимость лечения,¦
¦                   ¦пациентов ¦оказанных ¦койко -   ¦руб.              ¦
¦                   ¦          ¦          ¦дней      ¦                  ¦
¦                   +----------+----------+----------+------------------+
¦                   ¦всего¦по  ¦услуг¦МЭС ¦по   ¦по  ¦по     ¦по ¦всего ¦
¦                   ¦     ¦МЭС ¦     ¦    ¦факту¦МЭС ¦услугам¦МЭС¦      ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦        1          ¦  2  ¦  3 ¦  4  ¦  5 ¦  6  ¦ 7  ¦   8   ¦ 9 ¦  10  ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Граждане РФ, всего ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦В т.ч. жители МО   ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Жители             ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦
¦др. территорий     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Иностранцы и лица  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦
¦без гражданства    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Беженцы            ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Итого              ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦   ¦      ¦
--------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+-------

Главный врач ЛПУ _________________________________

Главный бухгалтер ЛПУ ____________________________

М.П.

Примечание. Стоимость лечения  указывается  в  рублях  с  двумя
цифрами (копейки) после запятой.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20