Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 N 1031н

Решение  учреждения  медико-социальной экспертизы является обязательным для
исполнения   соответствующими  органами  государственной  власти,  органами
местного    самоуправления,    а    также   организациями   независимо   от
организационно-правовых  форм  и  форм собственности (статья 8 Федерального
закона  от  24  ноября 1995 г. N 181-ФЗ  "О социальной защите  инвалидов  в
Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,
1995,  N  48, ст. 4563; 2003, N 43, ст. 4108; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N
30, ст. 3616)

___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА
серия _________ N ___________
(выдается инвалиду)

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,
фактического проживания на территории Российской Федерации, место
нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное
жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть)

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(дата установления инвалидности)

---------------------------------------------------------------------------

оборотная сторона

Группа инвалидности _______________________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности ______________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _______________________________________
Дата очередного освидетельствования _______________________________________
Дополнительные заключения _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы
N ____________ от "__" ____________ 20__ г.
Дата выдачи справки ______________

Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы     _________________  _______________________
(подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 № 1031н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)