Справка по сводному актуализированному регистру застрахованных граждан Московской области

Приложение 14 к Порядку ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в системе ОМС Московской области (в ред. Приказа МОФОМС от 22.02.2005 N 23)

              Справка по сводному актуализированному регистру
застрахованных граждан МО
(по состоянию на 1-е число ____ месяц 200__ года
с учетом урегулированных дублей)

СМО ________________________________
Наименование СМО

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование  ¦Численность застрахованных граждан                                                                                    ¦
¦муниципального+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦образования   ¦Без учета дублей между СМО                       ¦Дубли между СМО                                  ¦Общий¦В т.ч.      ¦
¦              +-------------------------------------------------+-------------------------------------------------+итог ¦сомнительных¦
¦              ¦Работающие¦Нераб.         ¦Нераб.         ¦Итого ¦Работающие¦Нераб.         ¦Нераб.         ¦Итого ¦     ¦записей     ¦
¦              ¦в МО      ¦население      ¦население      ¦без   ¦в МО      ¦население      ¦население      ¦дублей¦     ¦            ¦
¦              ¦          ¦нетрудоспособн.¦трудоспособного¦дублей¦          ¦нетрудоспособн.¦трудоспособного¦      ¦     ¦            ¦
¦              ¦          ¦возраста       ¦возраста       ¦      ¦          ¦возраста       ¦возраста       ¦      ¦     ¦            ¦
+--------------+----------+---------------+---------------+------+----------+---------------+---------------+------+-----+------------+
¦              ¦          ¦               ¦               ¦      ¦          ¦               ¦               ¦      ¦     ¦            ¦
---------------+----------+---------------+---------------+------+----------+---------------+---------------+------+-----+-------------

Начальник отдела                __________________ /               /
персонифицированного учета

Источник - Приказ МОФОМС от 08.01.2003 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)