Справка об отсутствии среди сотрудников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению определенных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

Приложение 2 к Приказу Минздрава Московской области от 29 апреля 2003 г. N 111

Штамп                                     Руководителю организации
государственного (муниципального)       (предприятия, учреждения),
психоневрологического диспансера,         сотрудники которой имеют
выдавшего справку                           в силу своих служебных
обязанностей доступ
к наркотическим средствам
и психотропным веществам
__________________________
(наименование организации)

__________________________
(Ф.И.О.)

СПРАВКА

об отсутствии среди нижеперечисленных сотрудников _____________
_________________________________________________________________,
(наименование организации)

имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим
средствам и психотропным веществам лиц,  признанных в соответствии
с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению
отдельных видов  профессиональной  деятельности  и   деятельности,
связанной с источником повышенной опасности:

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Ф.И.О. сотрудника  ¦Должность  ¦Год и место  ¦Место прописки¦
¦п/п¦                   ¦           ¦рождения     ¦              ¦
+---+-------------------+-----------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦        2          ¦     3     ¦      4      ¦      5       ¦
+---+-------------------+-----------+-------------+--------------+
+---+-------------------+-----------+-------------+--------------+
----+-------------------+-----------+-------------+---------------

Главный врач психоневрологического
диспансера, выдавшего справку      _____________  ________________
(заверяется каждый лист справки)     (подпись)        (Ф.И.О.
разборчиво)

М.П.                                       "___" _____ 200__ г.
(гербовая печать)

Примечание. В случае если психоневрологический диспансер является структурным подразделением ЛПУ, справка оформляется за подписью руководителя ЛПУ, руководителя структурного подразделения, возглавляющего психиатрическую службу, и заверяется гербовой печатью ЛПУ.

Для получения справки соискатель лицензии (лицензиат) направляет запрос в учреждение здравоохранения по месту жительства сотрудника. Направлять сотрудников в учреждение здравоохранения за требуемым документом НЕ ДОПУСКАЕТСЯ!

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 29.04.2003 № 111