Справка об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 августа 2011 г. N 989н

Форма

                                  Справка
об отсутствии медицинских противопоказаний
для работы с использованием сведений, составляющих
государственную тайну
от "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации, место нахождения,
почтовый адрес, телефон)
выдана ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
дата рождения "__" ___________ ____ г.,
пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)
По   результатам  проведенного  обследования  не  выявлено  медицинских
противопоказаний   для   работы  с  использованием  сведений,  составляющих
государственную тайну:
врач-психиатр нарколог ____________________________________________________
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача
(медицинской организации)
врач-психиатр _____________________________________________________________
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача
(медицинской организации)
врач-невролог _____________________________________________________________
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача
(медицинской организации)

Врачебной  комиссией  вынесено  заключение  об  отсутствии  медицинских
противопоказаний   для   работы  с  использованием  сведений,  составляющих
государственную тайну.

Председатель врачебной комиссии ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись)       (Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии: ___________ _________ ___________________________
(должность) (подпись)          (Ф.И.О.)
___________ _________ ___________________________
(должность) (подпись)          (Ф.И.О.)
___________ _________ ___________________________
(должность) (подпись)          (Ф.И.О.)

Место печати медицинской организации

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.08.2011 № 989н