Справка об объемах оказанных медицинских услуг
Приложение N 2 к Письму ФТС России от 27 декабря 2005 г. N 01-06/46253
------------------------------------------------------------------ ¦ Федеральная таможенная служба ¦ ------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------- ------------------- ¦Представляют: ¦Срок представления: ¦ ¦Форма N ¦ -----------------------+---------------------- ------------------- ---------------------------------------------- ------------------- ¦Таможни - регионально-¦Ежеквартально, на- ¦ ¦ Утверждена ¦ ¦му таможенному управ- ¦растающим итогом, до ¦ ¦ Приказом ¦ ¦лению ¦5 числа, следующего ¦ ¦ ФТС России ¦ ¦ ¦за отчетным кварталом¦ ¦от ______ N _____¦ +----------------------+---------------------+ ------------------- ¦Региональные таможен- ¦Ежеквартально, ¦ ¦ные управления, ЦЭКТУ,¦нарастающим итогом, ¦ ¦филиалы РТА - Главному¦до 10 числа, ¦ ------------------- ¦управлению тылового ¦следующего за ¦ ¦ Ежеквартальная ¦ ¦обеспечения ¦отчетным кварталом ¦ ¦ почтовая ¦ -----------------------+---------------------- ------------------- Наименование таможенного органа Код таможенного органа
Справка об объемах оказанных медицинских услуг в _______ РТУ (таможня), ЦЭКТУ, филиал РТА по состоянию на _________
------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Классы заболевания ¦ код ¦Количество законченных ¦ Оплачено счетов ¦ ¦ ¦ по ¦случаев обращений (выстав-¦ за законченные случаи ¦ ¦ ¦МКБ Х¦лено счетов к оплате) ¦обращений на сумму (руб.) ¦ ¦ ¦ +--------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦все-¦ По виду помощи ¦все-¦ В том числе за ¦ ¦ ¦ ¦го +---------------------+го +---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦сотрудники¦ гос. ¦ ¦сотрудники¦ гос. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ служащие,¦ ¦ ¦ служащие,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенсионеры¦ ¦ ¦пенсионеры¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----------+ +----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦Амбу-¦Ста-¦Амбу-¦Ста-¦ ¦Амбу-¦Ста-¦Амбу-¦Ста-¦ ¦ ¦ ¦ ¦лато-¦цио-¦лато-¦цио-¦ ¦лато-¦цио-¦лато-¦цио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦рная ¦нар-¦рная ¦нар-¦ ¦рная ¦нар-¦рная ¦нар-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ная ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ная ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦I. Некоторые инфек- ¦A1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ционные, паразитарные ¦B99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦II. Новообразования ¦C00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦D48 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦III. Болезни крови, ¦D50 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кроветворных органов и¦D89 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отдельные нарушения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вовлекающие иммунный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦механизм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦IV. Болезни эндокрин- ¦E00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной системы, расстрой-¦E90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства питания и нару- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шения обмена веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦V. Психические рас- ¦F00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стройства поведения ¦F99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦VI. Болезни нервной ¦G00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы ¦G99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦VII. Болезни глаза и ¦H00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦его придаточного ¦H59 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦VIII. Болезни уха и ¦H60 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосцевидного отростка ¦H95 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦IX. Болезни системы ¦I00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровообращения ¦I99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦X. Болезни органов ¦J00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхания ¦J99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦XI. Болезни органов ¦K15 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пищеварения (кроме ¦K93 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Х1. Стоматология ¦K00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦K14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦XII. Болезни кожи и ¦L00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подкожной клетчатки ¦L99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦XIII. Болезни костно- ¦M00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мышечной системы и ¦M99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соединительной ткани ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦XIV. Болезни мочеполо-¦N00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вой системы ¦N99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦XV. Беременность, роды¦O00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и послеродовой период ¦O99 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦XIX. Травмы, отравле- ¦S00 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния и некоторые другие¦T98 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последствия воздей- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ствия внешних причин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Медицинские осмотры, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинские обследова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния, ВВК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Вакцинопрофилактика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+-----+----+-----+----+-----+----+----+-----+----+-----+----- ¦Поступило денежных средств¦ ¦Остаток денежных¦ ¦ за отчетный период: ¦ ¦ средств за ¦ ¦ ¦ ¦отчетный период:¦ ---------------------------- ------------------ М.П. Исполнитель Начальник таможенного органа телефон Гл. бухгалтер таможенного органа
Источник - Письмо ФТС России от 27.12.2005 № 01-06/46253
Похожие документы
- Справка об общей численности организации Всероссийского общества инвалидов
- Справка об общем безаварийном пробеге транспортного средства (транспортных средств) под управлением водителя, представленного к вручению нагрудного знака отличия Министерства транспорта Российской Федерации "За безаварийную работу"
- Справка об обучении иностранного гражданина (лица без гражданства) по очной форме в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по основной профессиональной образовательной программе, имеющей государственную аккредитацию
- Справка об обучении несовершеннолетнего в образовательном учреждении, реализующем основные общеобразовательные программы основного общего и (или) среднего (полного) общего образования (образец заполнения)
- Справка об обстоятельствах, являющихся основанием для полного или частичного возврата излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины
