Справка о характере работ, выполненных подъемным краном (рекомендуемая форма)

Приложение Б3 к Методическим указаниям по обследованию грузоподъемных машин с истекшим сроком службы. Часть 3. Башенные, стреловые Несамоходные и мачтовые краны, краны-лесопогрузчики. РД 10-112-3-97

Рекомендуемое

Форма

                                          Главный инженер
_______________________________
(предприятия - владельца крана)
_______________________________
(Ф.И.О.)
"__" __________________ 199_ г.

СПРАВКА
о характере работ, выполненных

_________________ краном _________________________________________
(тип крана)                     (марка, индекс крана)
зав. N _________________________ рег. N __________________________
__________________________________________________________________
(предприятие-изготовитель)

1. Год выпуска _______________________________________________
2. Дата начала эксплуатации __________________________________
(то же, у данного владельца) _____________________________________
3. Максимальная масса поднимаемых грузов, т __________________
4. Среднее количество смен работы крана в сутки ______________
5. Среднее количество рабочих дней в году ____________________
6. Показания счетчика моточасов ______________________________
7. Объекты, на которых эксплуатировался кран:
7.1. Для кранов, используемых на строительстве:
а) с ___ 19__ г. по __ 19__ г. б) с ___ 19__ г. по ___ 19__ г.
Тип объекта ______________________ Тип объекта ___________________
Этажность объекта ________________ Этажность объекта _____________
Максим. масса элементов, т _______ Максим. масса элементов, т ____
Число возведенных объектов _______ Число возведенных объектов ____
в) с ___ 19__ г. по __ 19__ г. г) с ___ 19__ г. по ___ 19__ г.
Тип объекта ______________________ Тип объекта ___________________
Этажность объекта ________________ Этажность объекта _____________
Максим. масса элементов, т _______ Максим. масса элементов, т ____
Число возведенных объектов _______ Число возведенных объектов ____
д) с ___ 19__ г. по __ 19__ г. е) с ___ 19__ г. по ___ 19__ г.
Тип объекта ______________________ Тип объекта ___________________
Этажность объекта ________________ Этажность объекта _____________
Максим. масса элементов, т _______ Максим. масса элементов, т ____
Число возведенных объектов _______ Число возведенных объектов ____
7.2. Для кранов, используемых на складах и полигонах:
7.2.1.  Общая  масса  грузов,  поступающая  и перегружаемая на
складе краном в год, т, или смену, т _____________________________
7.2.2. Среднее число циклов в сутки __________________________
8. В какой доле циклов производится подъем грузов массой:
менее 25% Q       - %;
от 25 до 50% Q    - %;
от 50 до 75% Q    - %;
от 75 до 100% Q   - %,
где Q - максимальная грузоподъемность крана.
9. Год и месяц проведения капитальных ремонтов на кране ______
__________________________________________________________________
10. Адрес предприятия - владельца крана ______________________
__________________________________________________________________
Справку составил _____________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата

Примечание.  В  случае  затруднений с составлением справки она
может быть подготовлена комиссией, проводящей обследование.

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 28.03.1996 № 12 (с изменениями и дополнениями на 2003 год