Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство

Приложение N 16 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 188, 189, 242, 271) (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 06.08.2009 N 843)

       Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО
В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО

Фамилия ______________________________________________________
Имя _____________________ Отчество ___________________________
Дата рождения ______________
Воинское звание  (член  семьи   военнослужащего,   проходящего
военную службу   по   контракту,   либо   гражданского   персонала
Вооруженных Сил Российской Федерации) ____________________________
Войсковая часть ______________________________________________
Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Краткий анамнез ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок
(имеет, не имеет): _______________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ____
__________________________________________________________________
электрофизиологических _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
инструментальных и других ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)
__________________________________________________________________

Заключение врачей-специалистов:

Хирург _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапевт _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Невропатолог _________________________________________________
__________________________________________________________________
Психиатр _____________________________________________________
(в соответствии со справкой
психоневрологического диспансера)
__________________________________________________________________
Окулист ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Оториноларинголог ____________________________________________
__________________________________________________________________
Дерматовенеролог _____________________________________________
__________________________________________________________________
Стоматолог ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) _________________
__________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр,  уролог,  эндокринолог и
др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной  комиссии  (указать   наименование
комиссии): _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

Секретарь ____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__" _____________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)