Справка о прохождении предварительного (периодического) медицинского осмотра работником объекта по хранению и уничтожению химического оружия

Приложение N 2 к Приказу ФМБА РФ от 20.07.2010 N 384

    Угловой штамп учреждения

Справка
о прохождении предварительного (периодического)
медицинского осмотра работником объекта по хранению
и уничтожению химического оружия

1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
2. Пол ____________________ 3. Возраст ____________________________________
(полных лет)
3. Наименование предприятия _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации, учреждения,
его ведомственная принадлежность)
4. Наименование цеха, отделения, участка __________________________________
___________________________________________________________________________
5. Профессия, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Диагноз   (диагнозы)   предварительного  (периодического)   медицинского
осмотра, дата его (их) постановки _________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение о допуске к работе __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наименование учреждения, выдавшего справку _____________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии ______________________________________
(подпись)           (И.О.Ф.)
_______________________________
М.П.

Дата выдачи справки "__" ___________ 20__ г.

Источник - Приказ ФМБА РФ от 20.07.2010 № 384