Справка о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг в соответствии с пунктом 4 статьи 24 Федерального закона "О статусе военнослужащих"

Приложение N 1 к Правилам предоставления членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

(Корешок)

СПРАВКА                     ¦                     СПРАВКА
о праве на получение компенсационных выплат   ¦   о праве на получение компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилого помещения, ¦ в связи с расходами по оплате жилого помещения,
коммунальных и других видов услуг         ¦       коммунальных и других видов услуг
в соответствии с пунктом 4 статьи 24       ¦      в соответствии с пунктом 4 статьи 24
Федерального закона "О статусе военнослужащих"  ¦ Федерального закона "О статусе военнослужащих"
¦
серия ____________ N ________________        ¦    серия ____________ N ________________
¦
_________________________________________________¦_________________________________________________
(наименование уполномоченного органа       ¦      (наименование уполномоченного органа
федерального органа исполнительной        ¦       федерального органа исполнительной
власти, выдавшего                ¦                власти, выдавшего
_________________________________________________¦_________________________________________________
справку, его почтовый адрес или номер       ¦     справку, его почтовый адрес или номер
войсковой части)                ¦                 войсковой части)
выдана справка __________________________________¦выдана справка __________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,   ¦                 (фамилия, имя, отчество лица,
степень родства с погибшим     ¦                  степень родства с погибшим
(умершим))            ¦                           (умершим))
погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина,¦погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина,
-------------------------------------------------¦-------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)               ¦             (ненужное зачеркнуть)
проходившего военную службу)                     ¦проходившего военную службу)
------------------------------------------------,¦------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)             ¦            (фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу ______________________¦проживающему(ей) по адресу ______________________
________________________________________________,¦________________________________________________,
в том, что он (она) имеет  право   на   получение¦в том, что он (она) имеет  право   на   получение
компенсационных выплат в связи с   расходами   по¦компенсационных выплат в связи с   расходами   по
оплате жилого помещения, коммунальных  и   других¦оплате жилого помещения, коммунальных  и   других
видов услуг в соответствии с пунктом 4 статьи  24¦видов услуг в соответствии с пунктом 4 статьи  24
Федерального закона "О  статусе   военнослужащих"¦Федерального закона "О  статусе   военнослужащих"
с "__" ________________ 200_ г.                  ¦с "__" ________________ 200_ г.
(дата)                                ¦           (дата)
¦
Начальник (командир) _________ __________________¦Справка    выдана       для     представления   в
(подпись)   (фамилия, имя,  ¦_________________________________________________
отчество)    ¦      (наименование уполномоченного органа,
"  " ________________ 200_ г.                    ¦_________________________________________________
(дата)                                  ¦ который будет производить регистрацию и расчет
М.П.                                             ¦              компенсационных выплат)
Справку получил(ла) _________ ___________________¦Начальник (командир) _________ __________________
(подпись)    (фамилия, имя,  ¦                     (подпись)   (фамилия, имя,
отчество)    ¦                                    отчество)
"  " ________________ 200_ г.                    ¦"  " ________________ 200_ г.
(дата)                                  ¦         (дата)
¦М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 02.08.2005 № 475 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)