Справка о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг в соответствии с пунктами 1 - 3 Федерального закона от 30 декабря 2012 г. № 283-ФЗ

Приложение N 4 к Правилам предоставления членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

(введено Постановлением Правительства РФ
от 27.05.2013 N 441)

(Корешок)

СПРАВКА                                              СПРАВКА
о праве на получение компенсационных выплат         о праве на получение компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилого              в связи с расходами по оплате жилого
помещения, коммунальных и других видов услуг        помещения, коммунальных и других видов услуг
в соответствии с пунктами 1 - 3 Федерального        в соответствии с пунктами 1 - 3 Федерального
закона от 30 декабря 2012 г. N 283-ФЗ               закона от 30 декабря 2012 г. N 283-ФЗ
"О социальных гарантиях сотрудникам                 "О социальных гарантиях сотрудникам
некоторых федеральных органов                       некоторых федеральных органов
исполнительной власти и внесении                    исполнительной власти и внесении
изменений в отдельные законодательные               изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации"                          акты Российской Федерации"

серия ___________ N ____________                    серия __________ N _____________
________________________________________________    _________________________________________________
(наименование уполномоченного органа                (наименование уполномоченного органа
федерального органа исполнительной власти,          федерального органа исполнительной власти,
выдавшего                                               выдавшего
________________________________________________    _________________________________________________
справку, его почтовый адрес)                         справку, его почтовый адрес)
выдана справка _________________________________    выдана справка __________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень                     (фамилия, имя, отчество, степень
родства с погибшим (умершим)                         родства с погибшим (умершим)
сотрудником)                                         сотрудником)
погибшего (умершего)                                погибшего (умершего)
сотрудника ____________________________________,    сотрудника _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)                              (фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу _____________________    проживающему(ей) по адресу: _____________________
________________________________________________    _________________________________________________
в том, что он (она) имеет право на получение        в том, что он (она) имеет право на получение
компенсационных выплат в связи с расходами по       компенсационных выплат в связи с расходами по
оплате жилого помещения, коммунальных и других      оплате жилого помещения, коммунальных и других
видов услуг в соответствии с пунктами 1 - 3         видов услуг в соответствии с пунктами 1 - 3
Федерального закона от 30 декабря 2012 г.           Федерального закона от 30 декабря 2012 г.
N 283-ФЗ                                            N 283-ФЗ
с "__" __________________ 20__ г.                   с "__" ____________ 20__ г.
(дата)                                            (дата)

Начальник _________ ___________________________     Справка выдана для представления в ______________
(подпись)  (фамилия, имя, отчество)       _________________________________________________
"__" ______________ 20__ г.                              (наименование уполномоченного органа,
(дата)                                     _________________________________________________
который будет производить регистрацию и расчет
М.П.                                                            компенсационных выплат)

Справку получил(а) _________ ___________________    Начальник _________ _____________________________
(подпись)   (фамилия, имя,                 (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
отчество)
"__" ___________ 20__ г.
(дата)
М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 02.08.2005 № 475 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)