Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам
Приложение N 3
Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 декабря 2012 г. N 1032
Форма
СПРАВКА о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата)) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Адрес ¦Назначение оснащенных¦Собственность¦ Полное ¦Документ -¦Кадастровый ¦Номер за- ¦Реквизиты ¦ ¦п/п¦(местопо- ¦ зданий, строений, ¦ или иное ¦ наименование ¦основание ¦(или услов- ¦писи ре- ¦заключений, ¦ ¦ ¦ложение) ¦сооружений, помещений¦ вещное право¦ собственника ¦возникно- ¦ный) номер ¦гистрации ¦выданных ¦ ¦ ¦здания, ¦ (учебные, учебно- ¦ (оперативное¦(арендодателя,¦вения ¦объекта ¦в Едином ¦органами, ¦ ¦ ¦строения, ¦ лабораторные, ¦ управление, ¦ ссудодателя) ¦права ¦недвижимости ¦государст- ¦осущест- ¦ ¦ ¦сооружения, ¦ административные, ¦хозяйственное¦ объекта ¦(указыва- ¦ ¦венном ¦вляющими ¦ ¦ ¦помещения ¦подсобные, помещения ¦ ведение), ¦ недвижимого ¦ются ¦ ¦реестре ¦государ- ¦ ¦ ¦ ¦ для занятия ¦ аренда, ¦ имущества ¦реквизиты ¦ ¦прав на ¦ственный ¦ ¦ ¦ ¦физической культурой ¦ субаренда, ¦ ¦и сроки ¦ ¦недвижимое ¦санитарно- ¦ ¦ ¦ ¦ и спортом, для ¦безвозмездное¦ ¦действия) ¦ ¦имущество ¦эпидемио- ¦ ¦ ¦ ¦ обеспечения ¦ пользование ¦ ¦ ¦ ¦и сделок ¦логический ¦ ¦ ¦ ¦ обучающихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ним ¦надзор, ¦ ¦ ¦ ¦ воспитанников и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государст- ¦ ¦ ¦ ¦ работников питанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦венный ¦ ¦ ¦ ¦ и медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пожарный ¦ ¦ ¦ ¦обслуживанием, иное) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦надзор ¦ ¦ ¦ ¦ с указанием площади ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (кв. м) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------+ ¦ ¦Всего (кв. м): ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ----+---------------+---------------------+-------------+--------------+----------+-------------+-----------+------------- Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Помещения для¦ Адрес ¦ Собственность или иное ¦ Полное ¦ Документ - ¦Кадастровый ¦ Номер записи ¦ ¦п/п¦медицинского ¦(местоположение)¦ вещное право (оперативное ¦наименование ¦ основание ¦ (или ¦ регистрации ¦ ¦ ¦обслуживания ¦ помещений ¦ управление, хозяйственное ¦собственника ¦возникновения¦ условный) ¦ в Едином ¦ ¦ ¦ и питания ¦ с указанием ¦ведение), аренда, субаренда,¦(арендодателя,¦ права ¦ номер ¦государственном¦ ¦ ¦ ¦ площади ¦ безвозмездное пользование ¦ ссудодателя) ¦(указываются ¦ объекта ¦реестре права ¦ ¦ ¦ ¦ (кв. м) ¦ ¦ объекта ¦реквизиты и ¦недвижимости¦на недвижимое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ недвижимого ¦ сроки ¦ ¦ имущество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ имущества ¦ действия) ¦ ¦и сделок с ним ¦ +---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+ ¦1. ¦Помещения для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обучающихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воспитанников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+ ¦2. ¦Помещения для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обучающихся, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воспитанников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------+----------------+----------------------------+--------------+-------------+------------+---------------- Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Уровень, ступень, вид ¦ Наименование ¦ Адрес (местоположение) ¦ Собственность ¦ Документ - ¦ ¦п/п ¦ образовательной ¦ оборудованных ¦ учебных кабинетов, ¦или иное вещное ¦ основание ¦ ¦ ¦ программы (основная/ ¦учебных кабинетов, ¦ объектов для проведения ¦ право ¦возникновения ¦ ¦ ¦ дополнительная), ¦ объектов ¦ практических занятий, ¦ (оперативное ¦ права ¦ ¦ ¦ направление ¦ для проведения ¦ объектов физической ¦ управление, ¦ (указываются ¦ ¦ ¦ подготовки, ¦ практических ¦ культуры и спорта (с ¦ хозяйственное ¦ реквизиты ¦ ¦ ¦ специальность, ¦ занятий, объектов ¦ указанием номера ¦ ведение), ¦ и сроки ¦ ¦ ¦ профессия, ¦ физической ¦помещения в соответствии ¦ аренда, ¦ действия) ¦ ¦ ¦наименование предмета,¦ культуры и спорта ¦ с документами бюро ¦ субаренда, ¦ ¦ ¦ ¦дисциплины (модуля) в ¦ с перечнем ¦ технической ¦ безвозмездное ¦ ¦ ¦ ¦соответствии с учебным¦ основного ¦ инвентаризации) ¦ пользование ¦ ¦ ¦ ¦ планом ¦ оборудования ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ 1. ¦Уровень, ступень, вид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программы, направление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦Предметы, дисциплины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(модули): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ 2. ¦Уровень, ступень, вид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программы, направление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦Предметы, дисциплины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(модули): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+----------------------+-------------------+-------------------------+----------------+--------------- Дата заполнения "__" ________ 20__ г. __________________________ ________________________ _______________________ (наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество руководителя организации) организации) (при наличии) руководителя организации) М.П.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 11.12.2012 № 1032
Похожие документы
- Справка о массе багажа и груза и его свойствах, предлагаемого к перевозке внутри фюзеляжа, на внешней подвеске (нужное подчеркнуть)
- Справка военнослужащему о направлении его в служебную командировку продолжительностью свыше трех месяцев
- Справка о лицензионных сборах
- Справка о ликвидации недоделок. Форма № 6а
- Справка о количестве перевезенных граждан - получателей социальной услуги в виде бесплатного проезда на железнодорожном транспорте в пригородном сообщении (приложение к государственному контракту на оказание услуги по перевозке граждан - получателей социальной услуги железнодорожным транспортом в пригородном сообщении)
