Список лиц летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников), умерших в отчетном году (приложение к отчету о состоянии здоровья авиационного персонала гражданской авиации (по результатам освидетельствования во ВЛЭК))
Приложение к отчетной форме 72-ГА
Список лиц летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников), умерших в отчетном году
--------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Долж- ¦ Дата, ¦Дата, ¦Причина ¦Наличие ¦Дата ¦ ¦п/п¦ ¦рожд.¦ность и¦ диагноз ¦место ¦смерти, ¦алкоголя¦высылки¦ ¦ ¦ ¦ ¦тип ВС ¦и решение¦смерти, ¦патолого-¦в крови ¦доку- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последней¦обстоя- ¦анатоми- ¦ и моче ¦ментов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВЛЭК ¦тельства¦ческий ¦ ¦в ЦВЛЭК¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смерти ¦диагноз ¦ ¦ ¦ +---+---------+-----+-------+---------+--------+---------+--------+-------+ ----+---------+-----+-------+---------+--------+---------+--------+--------
Таблица 1
(образец)
ПРИЧИНЫ НЕГОДНОСТИ ЛЕТНОГО СОСТАВА (ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Нозология ¦N статьи ¦ Количество лиц и возраст (в скобках) ¦ ¦ ¦(ведущей)+----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ до 29 ¦30 - 39¦40 - 49¦50 - 59¦ 60 лет ¦Итого¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦и старше¦ ¦ +----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+ ¦Атеросклероз ¦6.2 ¦ ¦ ¦1 (48) ¦1 (59) ¦1 (62) ¦4 ¦ ¦сосудов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 (63) ¦ ¦ ¦головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+ +----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+ +----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+ +----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+-----+ ¦Всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+---------+-------+-------+-------+-------+--------+------
Примечание: 1) сведения подаются отдельно на летный состав, диспетчеров УВД и бортпроводников;
2) в таблице указывается количество лиц, признанных негодными, а в скобках - возраст лиц;
3) количество лиц, признанных негодными, должно соответствовать по возрасту данным ф. 72-ГА.
Таблица 2
Состояния, угрожающие безопасности полетов (СУБП), у лиц ЛС (20__ г.)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наиме- ¦ Всего ¦ СУБП (возраст) ¦ СУБП (по нозологиям) ¦ ¦нование¦случаев+-------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ВЛЭК ¦ СУБП/ ¦До ¦30 - 39¦40 - 49¦50 - 59¦60 ¦О. ¦Эпи- ¦Обмо-¦О. ин-¦Стено-¦Арит-¦Острое ¦О. сер-¦Пече- ¦Почеч-¦Острый¦Острый¦Перфо-¦Острая¦Прочие ¦ ¦ ¦ Всего ¦29 ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦лет¦пси-¦синд-¦роки ¦фаркт ¦кардия¦мия ¦наруше-¦дечно- ¦ночная¦ная ¦панк- ¦аппен-¦ратив-¦кишеч-¦заболе-¦ ¦ ¦лиц ЛС,¦лет¦ ¦ ¦ ¦и >¦хозы¦ром ¦ ¦мио- ¦ ¦ ¦ние ¦сосу- ¦колика¦колика¦реатит¦дицит ¦ная ¦ная ¦вания ¦ ¦ ¦призн. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карда ¦ ¦ ¦мозго- ¦дистая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦язва ¦непро-¦(рас- ¦ ¦ ¦ НГ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вого ¦недос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ж-ка и¦ходи- ¦шифро- ¦ ¦ ¦20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крово- ¦таточ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12- ¦мость ¦вать в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обраще-¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перст-¦ ¦приме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной ¦ ¦чании) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦угроза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОНМК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+------+-------+ +-------+-------+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+------+-------+ +-------+-------+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+------+-------+ --------+-------+---+-------+-------+-------+---+----+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+------+------+------+------+------+------+--------
Продолжение таблицы 2
Состояния, угрожающие безопасности полетов
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Наиме- ¦ Всего ¦ Члены экипажа, ¦ Обстоятельства и место возникновения СУБП ¦ Диагноз ВЛЭК, по поводу ¦ ¦нование¦случаев¦ у которых возникли СУБП ¦ ¦которого наблюдались лица¦ ¦ВЛЭК ¦ СУБП/ ¦ ¦ ¦ ЛС ¦ ¦ ¦ Всего +--------------------------------+--------------------------------------------------+-------------------------+ ¦ ¦лиц ЛС,¦КВС¦2-ой ¦Штур-¦Б/инже-¦Б/меха- ¦При под-¦При ¦В до- ¦В от-¦В по-¦В период¦При ¦Атеро- ¦Атеро- ¦ГБ¦Другие¦ ¦ ¦призн. ¦ ¦пилот¦ман ¦нер ¦ник, ¦готовке ¦меди- ¦машних¦пуске¦лете ¦пред- ¦обра- ¦склероз¦склероз¦ ¦(рас- ¦ ¦ ¦ НГ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦б/радист¦к осви- ¦цин- ¦усло- ¦ ¦ ¦полетной¦щении ¦аорты ¦сосудов¦ ¦шифро-¦ ¦ ¦20__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детель- ¦ских ¦виях ¦ ¦ ¦подго- ¦в ле- ¦ ¦голов- ¦ ¦вать в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ствова- ¦осмот-¦ ¦ ¦ ¦товки ¦чебные¦ ¦ного ¦ ¦приме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нию во ¦рах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреж-¦ ¦мозга ¦ ¦чании)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВЛЭК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+---+-----+-----+-------+--------+--------+------+------+-----+-----+--------+------+-------+-------+--+------+ +-------+-------+---+-----+-----+-------+--------+--------+------+------+-----+-----+--------+------+-------+-------+--+------+ +-------+-------+---+-----+-----+-------+--------+--------+------+------+-----+-----+--------+------+-------+-------+--+------+ --------+-------+---+-----+-----+-------+--------+--------+------+------+-----+-----+--------+------+-------+-------+--+-------
Примечание. В пояснительной записке по каждому случаю указать ФИО авиационного персонала.
Таблица 3
Смертность летного состава (диспетчеров УВД, бортпроводников) (20__ г.)
----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Причина ¦Наимено-¦Коли- ¦Обстоя- ¦Долж- ¦ Возраст умершего 1 ¦Диагноз / ¦ ¦ ¦ смерти ¦вание ¦чество¦тельства,¦ность +-------------------------------+ ВЛЭК / ¦ ¦ ¦ ¦ВЛЭК, ¦слу- ¦при ¦и место¦До ¦30 - 39¦40 - 49¦50 - 59¦60 ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦предос- ¦чаев ¦которых ¦работы ¦29 ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦лет¦ / ¦ ¦ ¦ ¦тавившей¦ ¦наступила¦ ¦лет¦ ¦ ¦ ¦и >¦ / Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦информа-¦ ¦смерть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / пат.-анат.¦ ¦ ¦ ¦цию ¦ ¦(по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ суд.-мед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаю) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вскрытия ¦ +--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦1.¦Авиа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦катастрофы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦2.¦Несчастные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦случаи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦- острое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦отравление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦3.¦Суицид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦4.¦Травмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦5.¦Заболевания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ +--+-----------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦ итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+------------------+ ¦ Всего:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+--------+------+---------+-------+---+-------+-------+-------+---+-------------------
1 Возраст умершего указывается в скобках; например, 1 (59).
Таблица 4
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЛИЦАМИ ЛЕТНОГО СОСТАВА ЗА ____ ГОД _____________________________________________________
Число лиц, находящихся под наблюдением на начало года: всего (чел.) ____, на конец года: всего (чел.) ____
Число лиц, вновь принятых под наблюдение в отчетном году: всего (чел.) ____, снято: всего (чел.) ____
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ОТДЕЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
----------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Название болезни ¦ N ¦Со- ¦ В отчетном году ¦Со- ¦ ¦ ¦статьи¦стоит+---------------------------------------------+стоит¦ ¦ ¦ ¦на Д ¦Взято на учет¦ Снято с учета ¦на ¦ ¦ ¦ ¦учете+-------------+-------------------------------+конец¦ ¦ ¦ ¦на ¦Всего¦в т.ч. ¦ ¦ В том числе ¦года ¦ ¦ ¦ ¦на- ¦ ¦уста- +-----+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦чало ¦ ¦новлен ¦Всего¦С из-¦Приз- ¦Уво-¦Смерть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦ ¦диагноз¦ ¦лече-¦нанные¦лен-¦от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦впервые¦ ¦нием ¦негод-¦ные ¦острых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ными ¦ ¦заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ваний ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦1. Отдаленные послед- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ствия туберкулеза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органов дыхания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦2. Гельминты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦3. Доброкачественные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новообразования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦4. Болезни щитовидной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦5. Сахарный диабет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦6. Ожирение неэндо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кринной этиологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦7. Неврозы, вегето- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудистая дисфункция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦8. Нейроциркуляторная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дистония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертонического и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипотонического типа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦9. Нейроциркуляторная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дистония кардиального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦типа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦10. Остаточные явления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний ЦНС, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атеросклероз сосудов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦головного мозга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦11. Заболевания и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поражения периферичес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кой нервной системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦12. Воспалительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезни глаз и их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦13. Аномалии рефракции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со снижением остроты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦14. Катаракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦15. Глаукома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦16. Болезни уха и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосцевидного отростка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(без понижения слуха) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦17. Понижение слуха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦18. Болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦митрального клапана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦19. Гипертоническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦20. Атеросклероз аорты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и коронарных сосудов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦ Атеросклеротический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кардиосклероз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦21. Миокардитический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кардиосклероз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦22. Дистрофии миокарда¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦23. Атеросклероз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артерий конечностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦24. Варикозное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расширение вен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦25. Хронический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бронхит, хроническая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пневмония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦26. Гипертрофия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миндалин и аденоидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(включая хронический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тонзиллит) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦27. Фарингит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назофарингит, синусит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хронический, ларингит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦28. Пародонтоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦29. Болезни слизистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦30. Язвенная болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦31. Гастрит, дуоденит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хронические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦32. Холецистит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦холангит, хронический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦33. Мочекаменная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦34. Др. болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеполовых органов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уретрит, простатит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦35. Экзема, дерматиты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦36. Псориаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦37. Остеохондроз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦позвоночника, смещение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦межпозвоночного диска.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Синдром вертеброгенной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦боли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦38. Обморок или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллапс (в анамнезе) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦39. Отдаленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последствия черепно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мозговой травмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦40. Повреждения глаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и их последствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦41. Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Нефроптоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦ Нейроинфекция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦ ЖКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦ Расстройства личности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦42. ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦Реконвалесценты после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перенесенных: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦43. Бациллярной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дизентерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦44. Инфекционного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦45. Острой ангины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦46. Острой пневмонии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦47. Острого нефрита, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острого бронхита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦48. Острой ЧМТ в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анамнезе легкой формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+-----+ ¦49. Острой психической¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции в анамнезе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+------+-----+-----+-------+-----+-----+------+----+-------+------
Из числа состоящих на диспансерном учете профилактическое лечение получили:
Амбулаторно -
В стационаре -
Санкурлечение -
Всего получили профлечение:
Состоит на ДН по ГДН I на конец года:
Состоит на ДН по ГДН II на конец года:
Состоит на ДН по ГДН III на конец года:
Председатель ВЛЭК (врач организации гражданской авиации) ________________ _________________ (личная подпись) (Ф.И.О.)
Таблица 5
Заболеваемость летного состава нейросенсорной тугоухостью (НСТ) (20___ г.)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Наимено- ¦ Общее ¦Диагноз НСТ¦Всего признано¦ Из числа лиц ¦Коли- ¦ ¦вание ¦ кол-во ¦установлен ¦негодными при ¦летного состава, ¦чество ¦ ¦ВЛЭК ¦ лиц, ¦впервые при¦освидетельст- ¦ признанных ¦лиц, у ¦ ¦органи- ¦у которых ¦медицинском¦вовании в ¦негодными по НСТ ¦которых¦ ¦зации ¦установлен¦освидетель-¦отчетном году ¦ ¦уста- ¦ ¦граждан- ¦ диагноз ¦ствовании ¦по нейросен- ¦ ¦новлено¦ ¦ской ¦ НСТ, ¦в отчетном ¦сорной ¦ ¦проф. ¦ ¦авиации ¦состоявших¦году ¦тугоухости ¦ ¦заболе-¦ ¦ ¦ на учете +-----------+--------------+-----------------+вание ¦ ¦ ¦на начало ¦ВЛЭК ¦ЦВЛЭК¦ВЛЭК¦ЦВЛЭК ГА ¦КВС¦2-ой ¦Другие ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ ГА ¦ ГА ¦ ГА ¦ (лично ¦ ¦пилот¦члены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ освид. ¦ ¦ ¦экипажа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или после¦ ¦ ¦(рас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стац. ¦ ¦ ¦шифр.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслед.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+----------+-----+-----+----+---------+---+-----+-------+-------+ ----------+----------+-----+-----+----+---------+---+-----+-------+--------
Примечание: При анализе заболеваемости необходимо сопоставлять сведения с данными заключительных актов об освидетельствовании авиационного персонала.
Таблица 6
Данные о предполетных, предсменных медицинских осмотрах
--------------------------------------------------------------------------- ¦Количество медицинских ¦ Авиационный персонал ¦Курсанты ¦Итого¦ ¦ осмотров и причины +---------------------------------+ учебных ¦ ¦ ¦ отстранений от работы ¦Летный¦Бортпроводники,¦Диспетчеры¦заведений¦ ¦ ¦ ¦состав¦ бортоператоры ¦ УВД ¦ ГА ¦ ¦ +-----------------------+------+---------------+----------+---------+-----+ ¦Всего осмотров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отстранено от работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(всего) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- острое заболевание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- обострение хроничес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- употребление алкоголя¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- употребление других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психоактивных веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- недостаточный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предполетный отдых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- не прошедшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинский осмотр у ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦авиационного врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действующего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Медицинского заключения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- другие причины (пере-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦числить в примечании) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------+------+---------------+----------+---------+------ "__" ________ 20__ г. Председатель ВЛЭК ________________ (личная подпись) Адрес, N телефона, факс, эл. почта
Источник - Письмо Росавиации от 12.12.2012 № 01.03-1409
- Список лиц из числа военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил, указанных в подпунктах "а" - "д" пункта 1 Постановления Верховного Совета Российской Федерации (ВС РФ) от 27 декабря 1991 г. № 2123-1, принимавших непосредственное участие в испытаниях ядерного оружия, боевых радиоактивных веществ и в учениях с применением такого оружия, в ликвидации радиационных аварий на военных объектах, в сборке ядерных зарядов, а также в проведении и обеспечении работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ
- Список включенных в кадровый резерв гражданских служащих (граждан) для замещения вакантных должностей федеральной государственной гражданской службы в Минтрансе России
- Список № 1а сотрудников УИС, погибших при исполнении служебных обязанностей
- Список лиц для пропуска на объект таможенной инфраструктуры для участия в плановом мероприятии
- Список лиц для выплаты ежемесячной надбавки в соответствии с п. 2 ст. 44 Федерального закона "О прокуратуре Российской Федерации"