Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему. Учетная форма № 114/у

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. N 942

                                                 Медицинская документация
______________________________________             Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации)              Утверждена Приказом
______________________________________         Министерства здравоохранения
(адрес, телефон)                       и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ

I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________
станции (отделения) скорой медицинской помощи

1. Фамилия ______________________ ¦ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ ¦
3. Отчество _____________________ ¦ (пункты с 1 по 4  заполняются  со  слов
¦ больного или по его документам - нужное
¦ подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8.  Место  оказания скорой медицинской помощи: улица,   квартира,   рабочее
место,  медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
9.   Диагноз  врача  (фельдшера)  бригады   скорой   медицинской    помощи;
направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть
и вписать диагноз): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
"___" час. "___" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "__" мин. _______________________ 20__ г.
(число, месяц)

11. Врач (фельдшер) ___________________   _________________________________
(подпись)                    (Ф.И.О.)

Оборотная сторона сопроводительного листа

В   случае  необходимости  получения  дополнительных    сведений    следует
звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.
Особенности,   связанные   с   транспортировкой    и    оказанием    скорой
медицинской помощи больному:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прочие замечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Медицинская документация
______________________________________           Учетная форма N 114/у
(наименование медицинской организации)           Утверждена Приказом
______________________________________           Минздравсоцразвития России
(адрес, телефон)                      от              N

II. ТАЛОН
к сопроводительному листу станции (отделения) скорой
медицинской помощи N ______________

1. Фамилия ______________________ ¦ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев
2. Имя __________________________ ¦
3. Отчество _____________________ ¦ (пункты с 1 по 4  заполняются  со  слов
¦ больного или по его документам - нужное
¦ подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8.  Место  оказания скорой медицинской помощи: улица,   квартира,   рабочее
место,  медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),
другое (указать) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
(указать)
"___" час. "___" мин. _____________________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
10. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Способ  транспортировки:  на  носилках,   на   руках,   пешком  (нужное
подчеркнуть)
12. Доставлен в ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в "___" час. "___" мин. ________________________________ 20__ г.
(число, месяц)
по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. ______________________ 20__ г.
(число, месяц)

13. Врач (фельдшер) __________________   __________________________________
(подпись)                  (Ф.И.О.)

Оборотная сторона Талона

14.  Диагноз  врача  (фельдшера)  скорой  медицинской   помощи,   отделения
(пункта) неотложной помощи, поликлиники ___________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Операция "___" час. "__" _____________________________ 20__ г.
(число, месяц)
Наименование операции _____________________________________________________
18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час.
19. Оказана помощь амбулаторно
20.  Больной  выписан:  1 - здоровым, 2 - с  улучшением, 3 - без улучшения,
4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)
21. Дата выписки больного из стационара "__" ________________ 20__ г.

22. Замечания медицинской организации к работе бригады  скорой  медицинской
помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заведующий отделением (врач отделения) _____________  _____________________
(подпись)          (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942