Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез. Учетная форма № 04-2-ТБ/у

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2006 г. N 690

 ____________________________           Медицинская документация
____________________________           Учетная форма N 04-2-ТБ/у
(наименование лечебно-
профилактического учреждения           Утверждена Приказом
____________________________           Минздравсоцразвития России
(адрес)                       от 2 октября 2006 г. N 690
____________________________
(отделение)

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ
доставки диагностического материала
для микроскопического исследования на туберкулез
(заполняется в двух экземплярах)

Дата отправления _________________________

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Дата  ¦Ф.И.О. пациента¦     Адрес      ¦Диагности-¦N образца¦
¦п/п¦сбора ¦               ¦  фактического  ¦ческий    ¦         ¦
¦   ¦образ-¦               ¦места жительства¦материал  ¦         ¦
¦   ¦цов   ¦               ¦    пациента    ¦          ¦         ¦
+---+------+---------------+----------------+----------+---------+
¦ 1 ¦  2   ¦       3       ¦       4        ¦    5     ¦    6    ¦
+---+------+---------------+----------------+----------+---------+
+---+------+---------------+----------------+----------+---------+
+---+------+---------------+----------------+----------+---------+
+---+------+---------------+----------------+----------+---------+
+---+------+---------------+----------------+----------+---------+
----+------+---------------+----------------+----------+----------

Фамилия,   инициалы    лица,    доставившего   диагностический
материал _________________________________________________________

Наименование ЛПУ - получателя ________________________________
__________________________________________________________________

Фамилия,    инициалы     лица,    принявшего   диагностический
материал _________________________________________________________

Дата получения: ______________________________________________

Оборотная сторона

Транспортировка образцов диагностического материала

Транспортировка собранных образцов мокроты осуществляется по одному из следующих вариантов:

1) в случае сбора диагностического материала в лечебно-профилактическом учреждении, отдаленном от клинико-диагностической лаборатории (далее - КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и направление на проведение микроскопического исследования на туберкулез (далее - Направление) в кабинете, предназначенном для сбора мокроты. Медицинский работник, ответственный за сбор мокроты, отмечает в Направлении дату сбора каждого из трех (двух) образцов мокроты. Каждый образец мокроты регистрируется в журнале регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез (далее - Журнал) в порядке поступления. Собранные образцы мокроты помещаются в бикс и отправляются в КДЛ. К каждому биксу прилагаются сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез, в который вписываются все отправляемые образцы, а также Направления. Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса;

2) в случае, когда сбор и микроскопические исследования образцов диагностического материала производятся в одном лечебно-профилактическом учреждении или при сборе образцов в лечебно-профилактическом учреждении, удаленном от КДЛ, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и Направление в кабинете, предназначенном для сбора мокроты.

Образец мокроты регистрируется в Журнале и отправляется в КДЛ в тот же или на следующий день (не дожидаясь, когда пациент соберет все пробы). В этом случае в КДЛ создается алфавитная картотека Направлений, а медицинский работник КДЛ делает отметки о втором (третьем) образце мокроты в журнале регистрации микроскопических исследований на туберкулез.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.2006 № 690