Сообщение владельца оружия в орган внутренних дел о применении оружия

                                     ______________________________________
(наименование органа внутренних дел)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Сообщение ¹ о применении оружия

    На основании лицензии от "___"_____________ ____ г. N _______, выданной
___________________________, __________________________ является владельцем
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________.
(тип, модель, вид, номер оружия)
Сообщаю, что "__"___________ ____ г. в ______ часов ______  минут мною,
____________________, в целях _____________________________________________
(Ф.И.О.)                  (самообороны, предотвращения преступления
или указать иное)
по адресу: ________________________________________________________________
в отношении ______________________________________ было применено указанное
выше оружие.  В результате чего  указанному лицу был причинен вред здоровью
(и/или причинен материальный ущерб) в форме ______________________________.

Примечание. За исключением тех случаев, когда промедление в применении оружия создает непосредственную опасность жизни и здоровью граждан и владельца оружия, может повлечь иные тяжкие последствия или когда такое предупреждение в создавшейся обстановке является неуместным или невозможным.

Перед применением оружия я предупредил о намерении его применения (и произвел предупредительный выстрел вверх), предоставив при этом достаточно времени для выполнения моих законных требований.

Я стремился в зависимости от характера и степени опасности правонарушения и лица, его совершившего, силы оказываемого воздействия на меня и иных лиц (или: сопротивления мне) к тому, чтобы любой ущерб, причиняемый при этом, был минимальным, что подтверждается: _________________________.

После применения оружия я обеспечил лицам, получившим телесные повреждения, предоставление доврачебной помощи и вызвал "скорую помощь".

Примечание. Кроме случаев вооруженного либо группового нападения, угрожающего жизни людей.

Признаков беременности у пострадавшей женщины (явных признаков инвалидности или несовершеннолетия у пострадавших лиц) в сложившейся обстановке я не заметил.

Оружие применялось в малолюдном месте, когда от этого не могли пострадать посторонние лица.

    "__"___________ ____ г.

_______________/____________________________
(подпись)              (Ф.И.О.)