Сообщение (уведомление) страхователя страховщику об аварии на опасном объекте
___________________________________________ (наименование страховщика) адрес: ____________________________________ от ________________________________________ (наименование страхователя - владельца опасного объекта) адрес: ___________________________________, телефон: _______________, факс: __________, адрес электронной почты: __________________ Сообщение (уведомление) об аварии на опасном объекте ___________________________________________________ является владельцем (наименование страхователя - владельца опасного объекта) следующего опасного объекта: _____________________________________________, что подтверждается _______________________________________________________. "___"________ ____ г. между ___________________________________________ (наименование страхователя - владельца опасного объекта) и ______________________________________ был заключен Договор обязательного (наименование страховщика) страхования N ___ в отношении указанного опасного объекта на срок до _____. _______________________________________________________, руководствуясь (наименование страхователя - владельца опасного объекта) пп. "а" п. 6 ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" и Правилами обязательного страхования, утвержденными "___"________ ____ г., сообщает об аварии, произошедшей "___"_______ ____ г. в ___ часов ___ минут на опасном объекте - ____________________________, расположенном по адресу: ___________________________________________, при следующих обстоятельствах: _______________________________________________________, что подтверждается ___________________________________________________________. Приложения: 1. Копия Договора обязательного страхования от "___"____ ____ г. N ___. 2. Документы, подтверждающие права владения опасным объектом. 3. Документы, подтверждающие факт аварии на опасном объекте. 4. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если сообщение подписывается представителем заявителя). 5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано сообщение. "___"________ ____ г. Заявитель (представитель): ___________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/34162_.gif)
Похожие документы
- Сообщение (уведомление) заинтересованному лицу о действиях в его интересе
- Сообщение (уведомление) работникам об изменении места нахождения организации
- Сообщение (уведомление) об отказе от ранее принятого автором решения об обнародовании произведения
- Сообщение (уведомление) о реорганизации акционерного общества в форме слияния
- Сообщение (уведомление) о реорганизации акционерного общества в форме разделения