Согласие стороны, предоставившей информацию, относящуюся к процедуре медиации, на раскрытие такой информации медиатором другой стороне

               Медиатору  1  ______________________________________________

от _________________________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. физического лица)
данные документа, удостоверяющего личность: ________________
____________________________________________________________
(вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)
адрес места нахождения (жительства): _______________________
телефон: _________, факс: _________ эл. адрес: ____________.

Согласие
стороны, предоставившей информацию, относящуюся
к процедуре медиации, на раскрытие такой информации
медиатором другой стороне  2

______________________________________________________________________,
(полное наименование, место нахождения или Ф.И.О., адрес)

являющееся(ийся)  участником  процедуры  медиации на основании соглашения о
проведении  процедуры  медиации  от "___"_________ ___ г. N ____ по вопросу
________________________, в лице _________________________________________,
(предмет медиации)                  (должность, Ф.И.О. руководителя
или представителя)

на  основании ч. 2 ст. 5 и ст. 6 Федерального закона от 27.07.2010 N 193-ФЗ
"Об  альтернативной  процедуре  урегулирования споров с участием посредника
(процедуре  медиации)"  соглашается  на раскрытие информации, относящейся к
процедуре медиации, в том числе о _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(перечень раскрываемой информации, ее индивидуализирующие признаки)

медиатором другой стороне - ______________________________________________.
(полное наименование, место нахождения
или Ф.И.О., адрес)

Приложение:
1)  документы,  подтверждающие  полномочия  лица, действующего от имени
стороны медиации.

___________________
(подпись)
М.П.
"___"_________ ___ г.

Источник - Кабанов О.М.