Смета на оказание платных медицинских услуг

Приложение N ____ к Договору на оказание платных медицинских услуг N _____ от "___"__________ ___ г.

Смета ¹ на оказание платных медицинских услуг

г. _____________                                     "___"_________ ____ г.

_________________________________ в лице _____________________________,
(наименование медицинской организации)  (ФИО уполномоченного представителя)
действующ___ на основании ________________________, именуем___ в дальнейшем
"Исполнитель", с одной стороны, и ________________________________________,
(Ф.И.О. потребителя)
проживающ___ по адресу: ______________________, паспорт серии _____________
N ___________, выдан "___"_________ ____ г. ______________________________,
(наименование выдавшего органа)
код подразделения ____________, именуем___ в дальнейшем "Пациент", с другой
стороны, составили настоящую смету расходов: о нижеследующем:

Наименование медицинской услуги Стоимость услуги, рублей Необходимое количество процедур Общая стоимость

Итого

Пациент с объемами оказываемых медицинских услуг и расценками на них соглсен.

    Исполнитель:                             Пациент:
____________________/______________      _______________/______________

М.П.