Счет (дополнительный поликлинический) за медицинскую помощь, оказанную по программе обязательного медицинского страхования в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим гражданам, застрахованным в Московской области

Приложение N 3 к Приказу МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 91

------------------------------------------------------------------
¦Поставщик:                                                      ¦
¦                                                                ¦
¦             Наименование и банковские реквизиты ЛПУ            ¦
¦                                                                ¦
------------------------------------------------------------------

СЧЕТ N __________________________________
(дополнительный поликлинический)
за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС
в рамках договора на предоставление
лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим
гражданам, застрахованным в Московской области

Дата: ___________________

Плательщик:
Государственное  учреждение - Московское  областное   региональное
отделение Фонда социального страхования РФ
Юр. адрес: 121205, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9
ИНН 7710030362, КПП 770401001
ОКПО 29405404, ОКВЭД 75.30
Т/с 40402810700000000287  в  Отделении  N 1  Московского  главного
территориального управления Банка России, г. Москва
Московское  областное  региональное  отделение  Фонда  социального
страхования

------------------------------------------------------------------
¦Наименование услуги                 ¦К-во    ¦Цена    ¦Стоимость¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦Амбулаторно-поликлиническая помощь  ¦   -    ¦   -    ¦         ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦                                    ¦        ¦        ¦         ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦                                    ¦        ¦        ¦         ¦
+------------------------------------+--------+--------+---------+
¦Итого к оплате                      ¦   -    ¦   -    ¦         ¦
-------------------------------------+--------+--------+----------

Итого к оплате  1  _______________________________________________
(сумма прописью)

Главный врач                                  /__________________/

Главный бухгалтер                             /__________________/

М.П.

--------------------------------
1  Сумма соответствует 25% соответствующего учетного счета.

Источник - Приказ МОФОМС от 12.07.2006 № 91 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)