Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

Приложение N 2

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176

                                  Код формы по ОКУД ______________
Код учреждения по ОКПО _________
Министерство здравоохранения      Медицинская документация _______
Российской Федерации
Наименование учреждения                Форма N ___/у-2001 г.

УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(И.О.Ф., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
дата
Печать учреждения

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)  1

_________________________ N _____
число, месяц, год

--------------------------------
1   Далее   по   тексту   используется   термин   "санитарно-
гигиеническая характеристика".

1. Работник ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
1.1. Год рождения ________________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей  санитарно-гигиенической
характеристики является извещение __________________
__________________________________________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения,
юридический адрес, дата
2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________
полное наименование,
__________________________________________________________________
юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,
__________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
__________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _____________________________
__________________________________________________________________
по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы ___________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и
неблагоприятных  производственных факторов,  которые могли вызвать
профзаболевание (отравление) _____________________________________
__________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: работа в особых  условиях,  а  также  виды  фактически
выполняемых  работ,  не  указанных  в трудовой книжке,  вносятся с
отметкой "со  слов  работающего"  (без  письменного  подтверждения
работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация
однозначно не признается).

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
__________________________________________________________________
достаточность площади, объема, расстановка
__________________________________________________________________
оборудования и его характеристика (герметизация,
автоматизация, паспорта вентустановок и др.),
__________________________________________________________________
состояние световой среды, НТД на оборудование,
несоблюдение технологических регламентов,
__________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения режима
эксплуатации технологического оборудования, приборов,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда,
наличие аварийных ситуаций, выход из строя
__________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных
правил, норм и гигиенических нормативов,
__________________________________________________________________
правил по охране труда; несовершенство технологии,
механизмов, оборудования, инструментария;
__________________________________________________________________
неэффективность работы вентиляции, кондиционирования
воздуха, защитных средств, механизмов,
__________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств
спасательного характера
Работа на   открытой   территории:   показатели   максимальной   и
минимальной среднемесячной   температуры   воздуха,  относительная
влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации
для данной местности, для теплого и холодного периодов ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1. Детальное   описание  выполняемых  технологических  операций,
производственной деятельности с указанием  всех  вредных  факторов
производственной среды   и   трудового  процесса,  их  источников,
длительность времени  их  воздействия  в  %   (технологическая   и
техническая документация:  ТР,  ТК,  хронометраж,  технологический
режим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура применяемых веществ  и  материалов  (ГОСТ,
ТУ, ТР,  рабочая  инструкция,  инструкции по технике безопасности,
санитарно-эпидемиологическое заключение и др.) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.3. Характеристика   режимов  труда  и  отдыха:  вахтовый  метод,
сменность, наличие,      продолжительность      и       соблюдение
регламентированных перерывов   (табель  учета  рабочего  времени),
наличие сверхурочных работ _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.4. Использование средств  индивидуальной  защиты  (СИЗ):  марки,
обеспеченность с    учетом    соответствующего    неблагоприятного
производственного фактора,  систематичность применения,  нарушение
правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция
по охране труда) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние  производственной  среды  в  зависимости  от  вредных
производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и
инструментальных исследований   (по   возможности   приводятся   в
динамике за  5  лет).  Организации, их  проводившие.  Сведения   о
лабораториях (испытательных  центрах),  проводивших  исследования,
дата проведения указанных исследований. Если используются архивные
или литературные   данные,   указать  источник,  год.  Обязательно
указывается время воздействия вредного фактора в течение смены ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Содержание в воздухе рабочей зоны  вредных  веществ  химической
природы:
фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1. _____________________________________________________________
Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением
__________________________________________________________________
перечисленных ниже
6.2. _____________________________________________________________
Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением
__________________________________________________________________
перечисленных ниже
6.3. _____________________________________________________________
Вещества, опасные для развития острого отравления:
__________________________________________________________________
с остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия
6.4. _____________________________________________________________
Канцерогены
6.5. _____________________________________________________________
Аллергены
6.6. _____________________________________________________________
Противоопухолевые лекарственные средства,
__________________________________________________________________
гормоны (эстрогены)
6.7. _____________________________________________________________
Наркотические анальгетики
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________
__________________________________________________________________
согласно ГН
8. Содержание   в   воздухе   рабочей   зоны   вредных    веществ,
биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК __
____ раз)
8.1. _____________________________________________________________
Микроорганизмы-продуценты, препараты, содержащие
__________________________________________________________________
живые клетки и споры микроорганизмов
8.2. _____________________________________________________________
Белковые препараты
8.3. _____________________________________________________________
Патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и  паразитарных
заболеваний ______________________________________________________
9. Содержание  в  воздухе  рабочей  зоны аэрозолей преимущественно
фиброгенного  действия,   асбестсодержащих    пыль:    фактическая
концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _____________________________________________________________
Пыли выраженно- и умеренно фиброгенные (А)
9.2. _____________________________________________________________
Пыли слабофиброгенные (В)
9.3. _____________________________________________________________
Асбестсодержащие пыли
10. Шум,   локальная   и   общая  вибрация,  инфра-  и  ультразвук
(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1. ____________________________________________________________
Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2. ____________________________________________________________
Вибрация локальная (эквивалентный корректированный
__________________________________________________________________
уровень виброскорости, дБ)
10.3. ____________________________________________________________
Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень
__________________________________________________________________
виброскорости, дБ)
10.4. ____________________________________________________________
Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
10.5. ____________________________________________________________
Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3
__________________________________________________________________
октавных полосах частот, дБ)
10.6. ____________________________________________________________
Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
11. Показатели   микроклимата   для   производственных   помещений
(параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1. ____________________________________________________________
Температура воздуха, град. С
11.2. ____________________________________________________________
Скорость движения воздуха, м/с
11.3. ____________________________________________________________
Влажность воздуха, %
11.4. ____________________________________________________________
ТНС-индекс, град. С
11.5. ____________________________________________________________
Тепловое излучение, Вт/м2
12. Световая среда.  Основные характеристики. Степень соответствия
показателей световой среды производственных  помещений  санитарно-
гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1. ____________________________________________________________
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2. ____________________________________________________________
Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)
12.3. ____________________________________________________________
Показатель ослепленности, Р, отн. ед.
12.4. ____________________________________________________________
Отраженная слепящая блесткость
12.5. ____________________________________________________________
Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____
__________________________________________________________________
14. Параметры  неионизирующих  электромагнитных полей и излучений,
ПДУ, степень превышения __________________________________________
14.1. ____________________________________________________________
Геомагнитное поле
14.2. ____________________________________________________________
Электростатическое поле
14.3. ____________________________________________________________
Постоянное магнитное поле
14.4. ____________________________________________________________
Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)
14.5. ____________________________________________________________
Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)
14.6. ____________________________________________________________
ЭМИ, создаваемые ВТД и ПВЭМ
14.7. ____________________________________________________________
ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01 - 0,03 МГц
14.8. ____________________________________________________________
0,03 - 3,0 МГц
14.9. ____________________________________________________________
3,0 - 30,0 МГц
14.10. ___________________________________________________________
30,0 - 300,0 МГц
14.11. ___________________________________________________________
300,0 МГц - 300,0 ГГц
14.12. ___________________________________________________________
ЭМИ оптического диапазона:
Лазерное излучение
14.13. ___________________________________________________________
Ультрафиолетовое излучение
15. Показатели тяжести трудового процесса  1  ____________________
__________________________________________________________________
16. Исключен
17. Показатели напряженности трудового процесса  2
18. Исключен
19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Обеспеченность питанием,  в т.ч.  профилактическим,   лечебно-
профилактическим _________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских
осмотров), результаты ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Имелось ли у  работника  ранее  установленное профессиональное
заболевание (отравление),    направлялся   ли   в   профцентр   (к
профпатологу) для установления связи заболевания с профессией ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,
профессиональной группе __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Санитарно-гигиеническую   характеристику  по  условиям   труда
составил врач отдела ЦГСЭН _______________________________________
__________________________________________________________________
наименование отдела, отделения
__________________________________________________________________

подпись ______________________
(И.О.Ф. полностью)

Согласовано заведующим отделом, отделением _______________________

С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:

Работодатель _________________________________ подпись ___________
(И.О.Ф. полностью)

Работник (доверенное лицо) _______________________________________
подпись __________________________________________________________
(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)

Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Минздрава России от 28.05.2001 № 176 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)