Санитарно-эпидемиологическая характеристика захоронения скважины с захороненным радионуклидным источником
Приложение N 3
к СанПиН 2.6.1.1202-03
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ ---------------------------------------------------------------------- ¦ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ ¦ ¦ -------------¦ ¦ ¦Лист 1 из 2¦¦ +-------------------------------------------------------+-----------++ ¦1. Организация, допустившая обрыв источника ¦ ¦1.1. Наименование организации (предприятия) ________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦1.2. Ведомственная принадлежность __________________________________¦ ¦1.3. Индекс ___________ 1.4. Область _______________________________¦ ¦1.5. Район __________ 1.6. Населенный пункт ________________________¦ ¦1.7. Улица _____________________________________ 1.8. Дом __________¦ ¦ 1 Информация этого раздела заполняется по состоянию на момент ¦ ¦обрыва источника. ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦2. Организация, во владении (распоряжении) которой находится ¦ ¦СЗРИ ¦ ¦2.1. Наименование организации (предприятия) ________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦2.2. Ведомственная принадлежность __________________________________¦ ¦2.3. Индекс ___________ 2.4. Область _______________________________¦ ¦2.5. Район __________ 2.6. Населенный пункт ________________________¦ ¦2.7. Улица _____________________________________ 2.8. Дом __________¦ ¦2.9. Телефон администрации: ____________ 2.10. Факс: _______________¦ ¦2.11. Продолжительность владения (распоряжения) участком с СЗРИ ¦ ¦______ лет ¦ ¦ 1 Информация этого раздела заполняется по состоянию на момент ¦ ¦заполнения. ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦3. Местоположение СЗРИ ¦ ¦3.1. Наименование месторождения: ___________________________________¦ ¦3.2. Скважина No. __________________ 3.3. Куст N ___________________¦ ¦3.4. Географические координаты скважины: ¦ ¦ ___ градусов ___ минут ___ секунд северной широты ¦ ¦ ___ градусов ___ минут ___ секунд восточной долготы ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦4. Параметры оборванного радионуклидного источника ¦ ¦4.1. Тип (марка) источника ______ 4.2. Заводской номер _____________¦ ¦4.3. Радионуклид ______________ 4.4. Активность 1 ________ МБк ¦ ¦4.4. Период полураспада ____________ ¦ ¦4.5. Дата изготовления источника _________ 4.6. Дата захоронения ¦ ¦источника _____________ ¦ ¦4.7. Назначенный срок эксплуатации источника _____ лет ¦ ¦ 1 Активность источника приводится по паспорту (на момент ¦ ¦изготовления). ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦5. Геофизический снаряд, содержащий радионуклидный источник ¦ ¦5.1. Тип (марка) ___________ 5.2. Заводской номер __________________¦ ¦5.3. Дата изготовления ___ 5.4. Паспортный срок эксплуатации _______¦ ¦5.5. Характеристика износа _________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ----------------------------------------------------------------------
Примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
---------------------------------------------------------------------- ¦ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХОРОНЕНИЯ ¦ ¦ -------------¦ ¦ ¦Лист 2 из 2¦¦ +-------------------------------------------------------+-----------++ ¦6. Параметры захоронения источника ¦ ¦6.1. Глубина захоронения источника ___ м 6.2. Высота цементного ¦ ¦моста ______ м ¦ ¦6.3. Расстояние до продуктивного пласта __________ м скважина не ¦ ¦эксплуатируется ¦ ¦6.4. Расстояние до водоносного горизонта ______ м горизонт не ¦ ¦используется для водоснабжения ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦7. Геологические характеристики зоны захоронения ¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦8. Краткое описание технологии захоронения ¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦9. Дополнительная информация ¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦10. Долгосрочный прогноз и эксплуатационные ограничения ¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦11. Подписи и печать организации ¦ ¦ ¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦ (Должность лица, заполнявшего (Подпись) (Фамилия И.О.) ¦ ¦ характеристику) ¦ ¦ ¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦ (Должность руководителя организации) (Подпись) (Фамилия И.О.) ¦ ¦ ¦ ¦ М.П. (Дата) ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------
Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 12.03.2003 № 17
Похожие документы
- Сведения об источниках биологической опасности объекта. Основная характеристика ПБА и вызываемые ими заболевания
- Акт об общих характеристиках многоквартирного дома на территории Московской области, являющегося объектом комиссионного отбора
- Акт об общих характеристиках многоквартирного дома, являющегося объектом комиссионного отбора
- Уведомление о планируемом вводе сетевого оборудования и его технических характеристиках (образец)
- Общие сведения по жилищному фонду. Характеристика строений. Форма № 6.8
