Регистрационное удостоверение на медицинское изделие

Приложение к Приказу Росздравнадзора от 16.01.2013 N 40-Пр/13 (в ред. Приказа Росздравнадзора от 23.07.2013 N 3380-Пр/13)

Форма

                    Изображение Государственного герба
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(РОСЗДРАВНАДЗОР)

РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ  1
НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ
от _________ N _________

На медицинское изделие ____________________________________________________
(указывается    наименование     медицинского     изделия    (с   указанием
принадлежностей,  необходимых  для   применения   медицинского  изделия  по
назначению))

Настоящее регистрационное удостоверение выдано ____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование
юридического     лица,     в     том    числе    фирменное    наименование,
организационно-правовая форма и адрес (место нахождения))

Производитель _____________________________________________________________
(указывается полное и (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование
юридического     лица,     в     том    числе    фирменное    наименование,
организационно-правовая форма и адрес (место нахождения))

Место производства медицинского изделия ___________________________________
(указывается адрес места
производства медицинского изделия)

Номер регистрационного досье ______________________________________________

Вид медицинского изделия __________________________________________________
(указывается  в соответствии  с  Номенклатурной  классификации  медицинских
изделий,  утвержденной  приказом  Министерства  здравоохранения  Российской
Федерации  от  6  июня  2012 г. N 4н (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852))

Класс потенциального риска применения медицинского изделия ________________
(указывается  в соответствии  с  Номенклатурной  классификации  медицинских
изделий,  утвержденной  приказом  Министерства  здравоохранения  Российской
Федерации  от  6  июня  2012 г. N 4н (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852))

Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия
___________________________________________________________________________

Настоящее регистрационное удостоверение имеет приложение на ________ листах

________________________     _____________________     ____________________
(должность)                  (подпись)                  (Ф.И.О)
М.П.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 16.01.2013 № 40-Пр/13 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)